Лечение кашля у детей: основные проблемы и решения

Лечение кашля у детей: основные проблемы и решения

Симптомы кашля у ребенка чаще всего возникают при простудных или острых респираторно-вирусных заболеваниях. Поэтому врачу важно установить причину такой проблемы, чтобы назначить грамотную и эффективную терапию. На приеме доктор проводит осмотр, сбор анамнестических данных и жалоб, осуществляет аускультацию, простукивает грудную клетку. Далее, если это необходимо, пациенту назначаются обследования:

• лабораторное исследование крови и мочи;
• рентгенография органов грудной клетки;
• компьютерная томография органов грудной клетки
• консультация специалистов (ЛОР, пульмонолог, кардиолог, гастроэнтеролог и др.).

Если в результатах анализов обнаруживаются инфекционные бактериальные агенты, которые провоцируют развитие заболеваний дыхательной системы, врач назначает антибактериальную терапию. Главная задача лечения – облегчить выведение вязкой мокроты и не допускать ее дальнейшего скопления. С этой целью назначаются:

1. Муколитические препараты. Способствуют разжижению мокроты и активизируют механизмы ее выведения.

2. Отхаркивающие препараты. Способствуют выведению мокроты из дыхательных путей.

3. Противокашлевые препараты. Назначаются при сухом, мучительном кашле.

4. Противовоспалительные препараты. Помогают купировать воспалительный процесс при вирусных, бактериальных или аллергических заболеваниях.

5. Противоаллергические препараты. Назначаются при лечении аллергических симптомов.

6. Бронхолитические препараты. Устраняют бронхообструкцию и расширяют просвет бронхов

Также Эффективными при лечении кашля являются ингаляции с помощью небулайзера.

Связанные вопросы и ответы:

Какие основные проблемы возникают при лечении кашля у детей

Cough in children: new decision of old problem

T.V. Spichak
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

В статье освещены механизмы развития, представлена классификация видов и указаны основные причины кашля у детей. Особое внимание уделено проблеме диагностики хронического кашля, возможностям современных инструментальных методов исследования, а также принципам терапевтической тактики и результатам использования противовоспалительного препарата фенспирид (эреспал). В статье использовались данные отечественной и зарубежной литературы, а также материалы американского практического руководства по лечению кашля у детей.
Ключевые слова: кашель, дети, венспирид.

The mechanism of development of cough, classification of its types and main reasons of it are descrised in this article specialL attention was given to the problem of diagnostics of chronic cough, to peculiarities of modern instrumental diagnostic methods and to principles of therapeutic tactics. The results of treatment with anti-inflammatory medication fenspiride (eurespal) are presented. Russian and foreign literature data and information from American guideline in cough treatment was used in this article.
Key words: cough, children, fenspiride.

Кашель - одна из наиболее частых жалоб, с которой дети обращаются к врачу. Несмотря на постоянное внимание исследователей к данной проблеме, она не утратила своей актуальности. Более того, появляются новые данные, меняющие или дополняющие представления о физиологии кашля и его причинах, уточняются диагностические алгоритмы и терапевтические подходы. Все это диктует необходимость периодического обновления содержания существующих руководств. В частности, при подготовке американскими торакальными специалистами практического руководства по кашлю (2006), в основу которого легли принципы медицины, основанной на доказательствах, выяснилось, что некоторые устоявшиеся в практике положения не имеют убедительных аргументов .

Цель данной публикации - обратить внимание педиатров на новые данные в изучении проблемы кашля у детей, отметить дискуссионные и нерешенные вопросы, выделяя при этом известные факты, чтобы не нарушать логическую последовательность освещения проблемы.

Кашель, как известно, выполняет важную защитную функцию, способствуя очищению дыхательных путей от чужеродных частиц и избыточного секрета. В реализации кашлевого рефлекса участвуют волокна тройничного (n. trigeminus), языкоглоточного (n. glossapharingeus), верхнего гортанного (n. phrenicus) и блуждающего (n. vagus) нервов. Импульсы, возникающие при раздражении чувствительных нервных окончаний (находящихся в ротовой полости, придаточных пазухах носа, гортани, голосовых связках, глотке, наружном слуховом проходе, евстахиевой трубе, трахее и в зоне ее бифуркации, а также в месте деления бронхов, плевре, перикарде, диафрагме, дистальной части пищевода и желудка) передаются через афферентные волокна в "кашлевой" центр, расположенный в продолговатом мозге, и по эфферентным волокнам выше перечисленных нервов - к мышцам грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса. Кашлевые рецепторы дыхательных путей представлены 2 типами нервных окончаний: ирритантными рецепторами и С-волокнами. Ирритантные рецепторы реагируют на внешние (механические, термические и химические) раздражители и расположены в проксимальных отделах дыхательных путей, а С-рецепторы находятся преимущественно в их дистальных отделах и возбуждаются под влиянием эндогенных раздражителей - таких, как провоспалительные медиаторы (простагландины, брадикинин, субстанция Р и др.). Существуют высоко чувствительные рефлексогенные зоны. К ним относятся задняя поверхность надгортанника, передняя межчерпаловидная поверхность гортани, бифуркация трахеи и места ответвления долевых бронхов. Механизмы возникновения кашля и его клинические проявления во многом сходны у детей и взрослых. Тем не менее, существуют различия, обусловленные незрелостью дыхательных путей, дыхательной мускулатуры и структур грудной клетки, а также особенностями регуляции дыхания и несовершенством респираторных рефлексов у детей раннего возраста.

Какие методы лечения кашля наиболее эффективны в педиатрической практике

1ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов;²ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Росздрава;³ГУЗ детская городская поликлиника № 7 УЗ ВАД г. Москвы

В статье представлены физиологические механизмы, причины и различные патологические состояния, сопровождающиеся кашлем, приведены диагностические и терапевтические алгоритмы, которые рекомендуется использовать при кашле у детей. Описаны современные противокашлевые лекарственные средства, применяемые в детской практике. Ключевые слова: дети, кашель, противокашлевые препараты.

Author describes physiological mechanisms, causes and different pathologic processes accompanied by cough and presents different diagnostic and therapeutic algorithms recommended for usage in cases of pediatric cough. Current anti-cough preparations used in pediatric practice are described. Key words: children, cough, anti-cough preparations.

Кашель - это рефлекторная, защитно-приспособительная реакция организма, направленная на выведение из дыхательных путей (ДП) инородных веществ и/ или патологически измененного трахеобронхиального секрета (ТБС). Раздражение чувствительных окончаний n. vagus, расположенных в органах дыхания, приводит к передаче нервных импульсов в кашлевой центр продолговатого мозга. В результате возбуждения кашлевого центра формируется ответная реакция - глубокий вдох, а затем синхронное сокращение мышц гортани, бронхов, грудной клетки, живота и диафрагмы при закрытой голосовой щели, с последующим ее открытием и коротким, форсированным толчкообразным выдохом. Одна из главных функций кашля - восстановление проходимости ДП. Достигается это путем удаления секрета и восстановления мукоцилиарного транспорта бронхиального секрета (мукоцилиарного клиренса).

Необходимо помнить, что собственно кашель является физиологическим рефлексом и может наблюдаться у совершенно здоровых детей. Специальными исследованиями было доказано, что здоровые дети имеют в среднем 10 коротких кашлевых толчков в течение суток, преимущественно днем. Их число возрастает при ОРВИ, которые могут возникать 5-8 раз в год, с длительностью кашлевого периода до 2-3 недель, что также не является признаком патологии .

С другой стороны, кашель - один из самых характерных признаков поражения органов дыхания. При многообразных патологических состояниях со стороны органов дыхания у детей наблюдается различный по характеру кашель. При коклюше кашель протекает пароксизмами (приступообразно), чаще наблюдаемыми в ночное время, с репризами (протяженным, высоким вдохом) и сопровождается покраснением лица, иногда рвотой. При поражении гортани кашель обычно сухой, грубый и лающий, при этом он настолько характерен, что дает возможность на расстоянии заподозрить поражение гортани (ларингит). При трахеите кашель грубый (как "в бочку"). При бронхитах кашель может быть как сухим (в начале болезни), так и влажным, с отделением мокроты. При бронхиальной астме в начале приступного периода отмечается сухой, малопродуктивный, навязчивый кашель, при этом обычно отделяется скудная вязкая, тягучая мокрота, но по мере уменьшения бронхоспазма кашель постепенно становится влажным и продуктивным, с легким отхождением большого количества мокроты. При пневмонии в первые дни болезни кашель чаще сухой (иногда "надсадный"), и в процессе разрешения воспалительного процесса он становится влажным. При вовлечении плевры в патологический процесс, как правило, отмечается болезненный мучительный кашель, приносящий значительные страдания больному ребенку . Малопродуктивный затяжной кашель зачастую связан с социальными и экологически неблагоприятными условиями (курение родителей, избыточная влажность в квартире); изолированный ночной кашель - с воздействием выхлопных газов автомобилей; сухой навязчивый кашель у школьников - с повышенной концентрацией пыли в учебных классах .

Как можно отличить обычный кашель от более серьезных проблем с дыханием

Причинами глубокого приступообразного кашля при аллергических поражениях бронхов и легких становятся бронхоспазм , отек и гиперсекреция слизистой при попадании аллергенов, к которым сенсибилизирован организм. Отличительной особенностью кашлевого эпизода является возникновение на фоне удушья или одышки. Часто по завершении приступа пациент отхаркивает небольшое количество вязкой слизистой мокроты. Развитие глубокого аллергического кашля отмечается при таких патологических состояниях, как:

• Астматический бронхит . Обструкция средних и крупных бронхов вследствие аллергической реакции немедленного или замедленного типа вызывает приступы сухого кашля с шумным затрудненным выдохом и экспираторной одышкой. Заболевание провоцируется вдыханием пыли, пуха, шерсти домашних животных, пыльцы растений, у ряда пациентов служит проявлением пищевой, вакцинальной, лекарственной аллергии или является следствием перенесенных респираторных инфекций.
• Бронхиальная астма . Кашель астматического происхождения обычно протекает приступообразно и сочетается с другими признаками бронхиальной обструкции — слышимыми на расстоянии хрипами, экспираторной одышкой, эпизодически возникающим удушьем. Сухой кашель наряду с заложенностью носа, кожным зудом, беспокойством и нарушениями сна служит предвестником приступа. Само астматическое удушье сопровождается малопродуктивным кашлем со скудной вязкой мокротой.
• Аллергический альвеолит . Атопическое поражение альвеол и интерстициальной легочной ткани характеризуется клинической картиной воспаления. Аллергическому альвеолиту зачастую предшествует длительный массивный контакт с аллергеном. Появление нарастающей одышки и сухого кашля типично для острого и подострого течения заболевания. Симптом манифестирует на фоне повышения температуры, озноба, головных болей, общего недомогания, напоминающих симптоматику ОРВИ .
• Шистосоматидный дерматит . Аллергический компонент является ведущим в развитии малопродуктивного глубокого кашля при повторном паразитарном поражении кожи в результате внедрения личинок шистосом, обитающих в естественных водоемах. Появлению кашлевых приступов с повышением температуры и головными болями способствует сенсибилизация организма после предыдущей инвазии. Симптом наблюдается на фоне типичных поражений кожи — крапивницы , кожного зуда, красных пятен и узелков, отека.

Какие факторы могут усугублять симптомы кашля у детей

Этиологическая структура затяжного кашля у детей зависит от возраста. В младенческом периоде состояние чаще обусловлено пороками развития, врожденными патологиями. У пациентов дошкольного и младшего школьного возраста основную роль играют инфекционные и аллергические болезни. У подростков к вышеназванным проблемам присоединяются хронические бронхолегочные заболевания, поражение других систем органов. Причины затяжного кашля подразделяют на следующие группы:

• Инфекции . Постинфекционный кашель возникает после острого респираторного заболевания , спровоцированного любыми вирусами или бактериальными возбудителями. Патология вызвана не самим патогеном, а изменением функционирования кашлевых рецепторов и нарушениями структуры слизистой оболочки бронхов на фоне инфекции.
• Синдром постназального затекания слизи . Стекание воспалительного секрета по задней стенке глотки – типичная причина продолжительных кашлевых приступов при острых и обострениях хронических заболеваний ЛОР-органов. Самые распространенные патологии этой группы у детей: острый и хронический ринит, риносинусит, аденоиды.
• Аллергические заболевания . Одной из ведущих причин длительного сухого кашля называют бронхиальную астму, причем симптом может быть единственным проявлением БА у детей. Состояние чаще диагностируется у предрасположенных пациентов, имеющих пищевую аллергию, атопический дерматит, аллергический ринит в анамнезе.
• Инородные тела дыхательных путей . Любые посторонние предметы в бронхах, которые не были вовремя диагностированы, раздражают кашлевые рецепторы и становятся причиной хронического воспаления. Интенсивность кашля зависит от размера инородного тела, его материала, локализации в дыхательных путях.
• Хронические бронхолегочные болезни . Затяжной кашель с гнойной или густой слизистой мокротой характерен для вялотекущей пневмонии , туберкулеза, хронического бронхита и облитерирующего бронхиолита. Реже причинами выступают врожденные патологии: муковисцидоз, гипоплазия легкого .
• Внелегочные причины . Затяжной кашель – один из симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ( ГЭРБ ) и диафрагмальной грыжи. Также он наблюдается при патологиях сердечно-сосудистой системы, гельминтозах , первичных иммунодефицитах, гематологических заболеваниях. Изредка встречается психогенный кашель, более характерный для девочек школьного возраста.

Как можно минимизировать риск развития кашля у детей

Причины кашля у ребенка напрямую влияют на степень его интенсивности. Естественный кашель является рефлекторной реакцией на раздражители, которые оседают на поверхности дыхательных путей. Если организм таким образом пытается очистить дыхательную систему, единичный кашлевой рефлекс появляется в первой половине дня. При этом дискомфорт или болезненность отсутствуют, мокроту можно легко выкашлять. У здоровых детей в норме также могут возникать периодические кашлевые рефлексы, к примеру, после сна может скапливаться слизистое отделяемое в гортани, поэтому утреннее откашливание является нормой.

Естественный рефлекс также может появляться при резких перепадах климатических условий, к примеру, если зайти в теплую комнату с мороза. У грудничков откашливание может быть реакций на попадание молока или слюны в дыхательные пути. В ночное время у младенцев кашель часто является симптомом прорезывания зубов, при котором выделяется много слюны, которую ребенок не успевает проглатывать.

Если же у ребенка усиливается кашель, появляется неоднократно, приступами, можно говорить о развитии патологических процессов в организме. Классификация представлена такими разновидностями кашля:

1. Сухим . Это непродуктивный кашель, при котором не образуется мокрота. Он является навязчивым, после приступа не наступает облегчение. Такой кашель у ребенка – симптом простудного либо инфекционного заболевания органов дыхательной системы. Также это может быть реакция на попадание постороннего предмета в дыхательные пути.

2. Влажным . Это продуктивный кашель, при котором активно отходит скопившаяся мокрота, после чего наступает облегчение состояния. Продуктивный кашель является следующим этапом после сухого.

3. Приступообразным . Такой кашель является мучительным, при приступе возникает свист, ринорея, лицо краснеет. Иногда при сильном приступе даже возникают позывы к рвоте. Такой кашель характерный для острого бронхита, пневмонии, бронхиальной астмы, плеврита, коклюша.

4. Ларингеальным . Является хриплым, лающим, сопровождает развитие ларингита или дифтерии.

5. Битональным . Сопровождает развитие бронхита. Вначале приступа появляется низкий сиплый звук, а в конце приступа возникает высокий свистящий звук.

6. Покашливанием . Это кратковременные приступы, которые возникают при скоплении слизи. Покашливание возникает при всех видах кашля.

7. Спастическим . Является сухим, навязчивым, присутствуют свистящие звуки, которые усиливаются при глубоком вдохе. Является симптомом бронхиальной астмы и обструктивного бронхита.

8. Аллергическим . Причиной его появления является воздействие аллергена. Мокрота при этом не выделяется, приступ появляется резко, чаще возникает ночью. Дополняется ринитом, гипертермия отсутствует. Не купируется с помощью противокашлевых препаратов.

9. Ночным . Возникает в ночное время, является признаком избыточной выработки слизи в носоглотке при синусите или аденоидите. Отечность слизистой мешает полноценному носовому дыханию, поэтому ребенок дышит ртом, так слизистые оболочки ротовой полости пересушиваются, происходит раздражение кашлевых рецепторов.

10. Психосоматическим . Таким методом ребенок может пытаться привлечь к себе внимание родителей в стрессовых ситуациях. Такой кашель будет присутствовать до того момента, пока родители акцентируют внимание на этой проблеме.

Какие лекарственные средства наиболее часто используются для лечения кашля у детей

Б.М. Блохин
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Российская Федерация

В статье представлены результаты экспериментального и клинического изучения релиз-активного комбинированного препарата, обладающего противокашлевым, противовоспалительным и бронхолитическим действием. Механизм действия препарата заключается в регулирующем (модифицирующем) влиянии на брадикининовые, гистаминовые и опиатные рецепторы, которые непосредственно вовлечены в центральные и периферические звенья формирования кашля. Такая особенность действия позволяет решать разные терапевтические задачи при лечении пациентов с сухим непродуктивным и влажным продуктивным кашлем в течение всего периода заболевания. Представлены клинические доказательства эффективности и безопасности рассматриваемого препарата в терапии как продуктивного, так и непродуктивного кашля при острых респираторных инфекциях у детей на всех стадиях инфекционно-воспалительного процесса. Результаты анализа данных литературы позволяют сделать вывод, что комбинированный состав рассматриваемого противокашлевого препарата, обеспечивающий его комплексное воздействие, способствует предупреждению полипрагмазии, минимизируя лекарственную нагрузку на организм ребенка.
Ключевые слова: кашель, эффективная терапия, острая респираторная инфекция.

Какие немедикаментозные методы лечения кашля могут быть полезными для детей

Статью проверил кандидат медицинских наук, доцент
Виноградов Дмитрий Леонидович

Под термином «грудной кашель» понимаются периодически возникающие или постоянные кашлевые приступы, развивающиеся в результате патологических изменений со стороны нижних дыхательных путей. В детском возрасте данный симптом наиболее часто появляется на фоне бронхита. В этой статье мы поговорим о том, как помочь при грудном кашле у ребёнка, рассмотрим лечение.

Общие рекомендации по лечению кашля у ребёнка

Для облегчения кашля у малыша зачастую бывает достаточно соблюдения нескольких правил.

Для начала в комнате, в которой находится ребёнок, необходимо поддерживать оптимальный уровень увлажненности воздуха (не менее 40%). Также крайне важно следить за тем, чтобы температура в помещении была комфортной (около 22 градусов). Комнату следует регулярно проветривать, проводить влажную уборку.

Кроме этого, при возникновении кашля рекомендуется давать малышу обильное питье. По возможности, если нет температуры и ребёнок чувствует себя удовлетворительно, стоит гулять на свежем воздухе.

Что касается лечения, любая проводимая терапия должна быть согласована с врачом. Самостоятельное использование каких-либо медикаментов, а уж тем более народных рецептов без предварительной консультации со специалистом строго противопоказано.

Лекарственные средства

Выбор лекарственного препарата будет определяться характером кашля.

• В том случае, если ребёнок страдает от кашлевых приступов, сопровождающихся отхождением густой, трудноотделяемой мокроты, назначаются муколитики и отхаркивающие средства.

В качестве примера такого медикамента можно привести ацетилцистеин. Он выпускается в виде таблеток, сиропов, растворов для ингаляций, позволяет уменьшить вязкость и улучшить отхождение мокроты. Ацетилцистеин может применяться с двухлетнего возраста.

Еще одно эффективное средство – это амброксол, также способствующий лучшему выведению бронхиального секрета. Он разрешен к использованию с самого раннего возраста, активно назначается при таких заболеваниях, как бронхит,, бронхиальная астма и прочее.

Часто в педиатрической практике для борьбы с кашлем используются растительные препараты, например, сироп на основе экстрактов подорожника и тимьяна. В 2015 году ученые из Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова опубликовали работу, по результатам которой была установлена эффективность данного средства в лечении малопродуктивного кашля у детей.

• При сухом приступообразном кашле назначаются противокашлевые препараты. Однако их категорически запрещено использовать даже при малейшем выделении мокроты.

Сюда относится такой медикамент, как бутамират, выпускаемый в виде таблеток, капель, сиропа. Капли могут назначаться с двухмесячного возраста, сироп – с трех лет,– с шести лет.

Немедикаментозные методы

Говоря о немедикаментозных методах, мы, прежде всего, подразумеваем ингаляции.

В качестве раствора длямогут использоваться:

• лекарственные препараты с муколитическим и отхаркивающим действием;
• физраствор и солевые растворы;
• настои и отвары лекарственных растений;
• эфирные масла и прочее.

Как можно помочь ребенку справиться с кашлем на протяжении дня

Заниматься в домашних условиях самолечением, пытаясь облегчить ночной кашель у ребенка, нельзя. Часто средства, которые родители дают больным детям в благих целях либо вовсе не оказывают должный эффект, либо создают дополнительные проблемы из-за побочных действий. Поэтому в первую очередь следует обратиться к специалисту, который назначит препараты, способные действительно помочь больному ребенку снять приступ кашля.

При назначении медикаментов специалист изучает индивидуальные особенности больного, имеющиеся противопоказания, сопутствующие симптомы и заболевания. В зависимости от этого может назначить лекарства, которые либо полностью устраняют кашель, либо делают его более продуктивным³. Здесь у специалиста есть возможность применить разные средства: противокашлевые центрального или периферического действия, либо мукоактивные.

Препараты центрального действия справляются с недугом блокировкой отвечающего за кашлевой рефлекс участка в головном мозге. Лекарства периферического действия обычно направлены на снижение чувствительности нервных окончаний дыхательных путей. Подобные средства специалисты стараются не применять без особой нужды: часто кашель бывает полезен, поскольку выводит слизь и в целом ненужную жидкость из дыхательных путей. Противокашлевое средство назначают, если больной действительно серьезно страдает от приступов. Например, когда сильный сухой кашель не дает спать по ночам.

Чтобы облегчить больному влажный (продуктивный) кашель, при котором должна выделяться мокрота, специалист назначает средства из группы мукоактивных препаратов, чья задача — помогать организму разжижать и выводить трахеобронхиальный секрет, восстанавливать дренажные функции дыхательных путей.

С учетом возраста больных медикаменты обычно используются в специальных формах, которые походят на обычные детские сладости. Например, применяют лекарства в виде сиропов или сосательных конфет.

В числе средств, способных помочь детям справиться с основной причиной ночного кашля — ОРВИ, специалист может назначить Анаферон детский ⁴. Этот препарат выпускается в двух формах: таблетках для рассасывания и каплях для приема внутрь.