Лучшие лекарства для лечения коронавируса: обзор эффективности и безопасности

Лучшие лекарства для лечения коронавируса: обзор эффективности и безопасности

Что за препарат?  Создан для лечения малярии и некоторых заболеваний соединительной ткани. Схож по своему действию с хлорохином, но менее токсичен и имеет более выраженный противовирусный эффект.

 

Для усиления эффекта гидроксихлорохин могут назначать вместе с антибиотиком азитромицином. Глава московской скорой помощи Николай Плавунов, перенесший COVID-19, назвал «очень эффективной» схему лечения при которой он принимал гидроксихлорохин с азитромицином, а когда началась пневмония, добавил левофлоксацин,  сообщала «Би-би-си».

Комбинация гидроксихлорохина и азитромицина «имеет шанс стать одним из величайших прорывов в истории медицины», писал президент США Дональд Трамп в Twitter в марте.

Какие особенности? Как и хлорохин, гидроксихлорохин обладает кардиотоксичностью. В конце апреля  появились результаты тестирования гидроксихлорохина на 368 пациентах в американских больницах для ветеранов. Препарат неэффективен — к такому выводу пришли исследователи. В группе получавших гидроксихлорохин пациентов было зафиксировано даже больше летальных исходов (28%), чем среди тех, кто проходил стандартное лечение (11%), указали они. Лекарство имеет потенциально серьезные побочные эффекты, в том числе на сердцебиение, напоминают авторы отчета.

 

В конце апреля Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в США предупредило о вероятности возникновения проблем с сердцем при приеме хлорохина или гидроксихлорохина. Риски возрастают, если эти лекарства комбинируются с некоторыми другими, например, антибиотиком азитромицином, а также среди пациентов с болезнями сердца и почек. Эффективность и безопасность препарата пока не доказаны, он только проходит клинические испытания, напомнили в FDA.

Кто поставляет препарат? Крупнейшим производителем гидроксихлорохина является Индия (торговое название «Плаквенил»). В конце марта власти этой страны запретили экспортировать препарат «во все страны без исключения». Однако через неделю президент США Дональд Трамп пригрозил Индии «возмездием» в том случае, если она не поставит в США уже заказанные 29 млн доз гидроксихлорохина. И уже на следующий день МИД Индии объявил, что власти ослабят экспортные ограничения: Индия отправит препарат всем соседним странам, зависящим от ее поставок, а также некоторым другим государствам, которые особенно серьезно пострадали от пандемии. А 7 апреля в эфире телеканала Fox News Трамп рассказывал, что США запасли «гораздо больше» 29 млн доз, о которых было известно ранее.

В России этот препарат также назначают пациентам с COVID-19. Так, 68 600 упаковок гидроксихлорохина бесплатно направила в Россию китайская компания «Шанхай Фармасьютикалс». А в апреле премьер-министр Михаил Мишустин поручил Национальному медицинскому исследовательскому центру кардиологии Минздрава передать полученный из КНР гидроксихлорохин российским клиникам, которые имеют дело с больными коронавирусом пациентами.

Связанные вопросы и ответы:

Какие лекарства считаются самыми эффективными для лечения коронавируса

Фармакологический рынок предлагает противовирусные препараты для профилактики коронавируса, а также симптоматического лечения заболевания. К наиболее действенным медикаментозным средствам, проявившим эффективность в терапии коронавирусной инфекции, относятся:

Фармакологический препарат	Действующее вещество	Производитель	Средняя стоимость, руб
Арбидол	Умифеновир	АО Отисиарм, Россия	250-400
Рибавирин	Рибавирин	ЗАО ВЕРТЕКС, Россия	150-250
Ремантадин	Римантадин	Олайнфарм, Литва	160-190
Парацетамол	Парацетамол	Фармстандарт-Лексредства, Россия	10-200
Интерферон	Интерферон бета-1b	АО НПО Микроген, Россия	200-300
Тамифлю	Осельтамивир	Фармстандарт-Лексредства, Россия	1120-1150

Также в список популярных препаратов против ковид 19 входят недорогие и не менее эффективные противовирусные средства - Кагоцел, Нобазит, Ингавирин, Циклоферон.

Выбирая, какие противовирусные препараты лучше купить для профилактики коронавируса обязательно нужно проконсультироваться с терапевтом, так как каждый медикамент имеет свои показания, противопоказания к приему и побочные действия.

Применение Арбидола

Арбидол - это противовирусный лекарственный препарат на основе активного вещества умифеновира. Медикамент далеко не новый, он применялся для лечения различных вирусных инфекций еще во времена СССР. Назначается при терапии риновирусов, коронавирусов. Лекарственное средство предотвращает соединение оболочек возбудителя инфекционного заболевания с клеточной мембраной, повышает уровень лимфоцитов в составе кровотока.

Кроме того таблетки Арбидола помогают укрепить и повысить сопротивляемость организма к опасным вирусным возбудителям и патогенным микроорганизмам.

Арбидол входит в перечень лучших противовирусных препаратов, представленных во временных рекомендациях Министерства здравоохранения России относительно профилактики и терапии коронавирусной инфекции.

Арбидол имеет минимальное количество противопоказаний к применению:

• детский возраст до 3 лет;
• аллергическая реакция на умифеновир или вспомогательные компоненты в составе;
• индивидуальная непереносимость лекарства.

Арбидол помогает уменьшить респираторные проявления при COVID-19, ускорить выздоровление и предотвратить развитие вирусной пневмонии и других опасных осложнений.

Лечение Рибавирином

Рибавирин - это самоелучшее противовирусное средство при терапии коронавирусной инфекции по результатам многих проведенных клинических исследований. Это противовирусный медикамент широкого спектра действия, выпускаемый в различных фармакологических формах - капсул для перорального приема, раствора для внутривенного введения, а также жидкости для ингаляций.

Принцип действия Рибавирина заключается в быстром проникновении в клеточные мембраны организма. В случае их вирусного поражения активное вещество рибавирин моментально трансформируется в метаболиты и угнетает патогенную активность.

Какие лекарства наиболее эффективны против COVID-19

Лечение новой коронавирусной инфекции в РФ проводится по Временным методическим рекомендациям 18-й версии (от 26.10.2023). Терапия легких форм COVID-19, которые наблюдаются у большинства пациентов, выполняется в амбулаторном режиме. Для лечения предусмотрено 4 вида препаратов: Фавипиравир, Молнупиравир, Миробивир, Умифеновир.

Фавипиравир

Фавипиравир — нуклеозидный аналог, который действует против многих РНК-содержащих вирусов, в том числе семейства коронавирусов. В России он известен под торговыми марками «Авифавир», «Арепливир», «Коронавир» и «Фавибирин». Доказательная база лекарства вызывает вопросы и сомнения в медицинском сообществе, поскольку в ряде исследований 2021-22 годов показана его низкая эффективность при COVID-19 разных степеней тяжести.^1,2

Препарат активно продавался в начале пандемии, но уже более года его невозможно найти в аптеках. Российские чиновники и представители фармкомпаний, выпускающих лекарство, объясняют это снижением спроса на Фавипиравир из-за улучшения эпидемиологической ситуации. При этом компании сообщают о готовности нарастить производство, если возникнет такая необходимость.

Молнупиравир

Молнупиравир — противовирусный препарат, который подавляет размножение SARS-CoV-2. Действующее вещество встраивается в вирусный геном с помощью фермента РНК-полимеразы и вызывает ошибки в последовательности нуклеотидов, благодаря чему не могут образовываться новые частицы коронавируса. В клинических исследованиях установлено, что препарат на 34% снижает риск смерти и на 37% предотвращает прогрессирование ковида до тяжелых форм.³

В России Молнупиравир продается под непатентованным наименованием, а также под тремя торговыми названиями «Эсперавир», «Ковипир», «Аларио-ТЛ». Лечение этим препаратом рекомендуется начинать как можно раньше после постановки диагноза. Стандартная схема терапии включает прием по 800 мг (4 таблетки) Молнупиравира 2 раза в сутки (каждые 12 часов) в течение 5 дней. На курс потребуется 40 таблеток по 200 мг — именно такие упаковки лекарства доступны в аптеках.

Препарат хорошо работает при ковиде и рекомендуется большинству пациентов, но имеет важный минус — довольно высокую цену. Упаковка из 40 таблеток стоит от 3000 рублей до 5000 рублей в зависимости от производителя и аптечной сети..

Миробивир

«Миробивир» — торговое наименование комбинированного противовирусного лекарства, которое состоит из Нирматрелвира и Ритонавира. Нирматлевир блокирует вирусную протеазу и таким образом угнетает образование новых вирусных частиц. Ритонавир замедляет метаболическое превращение Нирматрелвира в организме, благодаря чему лекарство дольше остается в крови в высокой терапевтической концентрации. Препарат на 88% снижает риск смерти при ковиде в течение 5 дней применения, одобрен FDA для лечения пациентов старше 12 лет с массой тела от 40 кг.⁴

В России «Миробивир» назначается для лечения взрослых с подтвержденной коронавирусной инфекцией. Он выпускается в упаковках по 30 таблеток, причем в двух блистерах содержится Нирматрелвир 150 мг (20 таблеток), а в третьем Ритонавир 100 мг (10 таблеток). Разовая доза для взрослых составляет 300 мг Нирматрелвира и 100 мг Ритонавира, которые нужно принимать одновременно. Курс лечения включает прием разовой дозы каждые 12 часов (дважды в сутки) в течение 5 дней. Однако препарат имеет такой же недостаток, как и Молнупиравир. Стоимость одной упаковки «Миробивира» в аптеках начинается от 2800 рублей и может достигать 5100 рублей.

Умифеновир

Умифеновир — противовирусный препарат, который широко известен в России под торговым наименованием «Арбидол». На сегодня лекарство не имеет убедительной доказательной базы, его эффективность при ковиде не подтверждена.^5,6Вероятно, препарат включен в рекомендации по политическим и социально-экономическим причинам, поскольку он продается в каждой аптеке и намного дешевле предыдущих вариантов. Стоимость упаковки «Арбидола» составляет от 150 рублей до 350 рублей в зависимости от дозировки, количества таблеток и производителя.

Какие лекарства наиболее безопасны для лечения коронавируса

Распознать септический шок у взрослых пациентов, в случае подозрения или подтверждения COVID-19, необходимо как можно раньше. Это нужно для поддержания АД на уровне 65 мм рт. ст. и лактата больше 2 ммоль/л с целью выяснения необходимости применения вазопрессоров (в случае отсутствия гиповолемии).

При реанимации взрослых пациентов в первые 15-30 минут вводят 250-500 мл кристаллоидной жидкости (например, физраствор или Рингера-лактат), режим быстрого болюса, с повторной оценкой признаков после каждого болюса. У детей дозировка составляет 10-20 мл/кг в первые 30-60 минут, режим болюса, и также оценивается наличие признаков жидкости. В случае появление признаков перегрузки объемом, таких, как треск при аускультации легких, отек, гепатомегалия, растяжение яремных вен, то необходимо уменьшить или прекратить подачу жидкости. На основании клинического ответа и улучшения показателей перфузии (например, частота сердечных сокращений, пятнистость кожи, наполнение капилляров, уровень сознания, лактат) можно делать оценку потребности в дополнительных болюсах жидкости.

Для того, чтобы разгрузить нижнюю полую вену беременных пациенток, во избежание венозного возврата, необходимо поддерживать их состояние в латеральном положении.

В случае, если у взрослых пациентов септический шок сохраняется во время или после жидкостной реанимации, назначают вазопрессоры. Детям вазопрессоры назначаются в ситуации признаков изменения психического состояния, брадикардии, тахикардии, тахипноэ, сохранения олигурии после двух болюсов, мраморная или холодная кожа, пурпурная или петехиальная сыпь, повышение лактата. Также имеет смысл назначения вазопрессоров при очевидности признаков перегрузки жидкостью и не достижения эффекта в целевых показателях АД.

Какие лекарства наиболее эффективны для лечения тяжелых случаев COVID-19

Для медикаментозной профилактики COVID-19 у взрослых возможно интраназальное введение рекомбинантного интерферона альфа. Для медикаментозной профилактики COVID-19 у беременных возможно только интраназальное введение рекомбинантного интерферона альфа 2b.

В качестве препарата для химиопрофилактики рассматривается гидроксихлорохин, в случае его недоступности возможно использовать мефлохин. В ряде стран в условиях напряженной эпидемической ситуации проводят медикаментозную профилактику хлорохином, гидроксихлорохином и мефлохином.

Учитывая рост заболеваемости и высокие риски распространения инфекции на территории нашей страны, целесообразно назначение медикаментозной профилактики определенным группам населения.

Группа	Рекомендованная схема
Здоровые лица и лица из группы риска (старше 60 лет или с сопутствующими хроническими заболеваниями)	Рекомбинантный интерферон альфа. Капли или спрей в каждый носовой ход 5 раз в день, до 1 месяца (разовая доза - 3000 ME, суточная доза - 15000-18000 ME), срок - 5 дней.
Постконтактная профилактика у лиц при единичном контакте с подтвержденным случаем COVID-19	1. Гидроксихлорохин 1-й день: 400 мг 2 раза (утро, вечер), далее по 400 мг 1 раз в неделю в течение 3 недель; 2. Мефлохин 1-й и 2-й дни: 250 мг 2 раза (утро, вечер), 3-й день: 250 мг в сутки, далее по 250 мг 1 раз в неделю в течение 3 недель.
Профилактика COVID-19 у лиц, находящихся в очаге заражения	1. Гидроксихлорохин 1-й день: 400 мг 2 раза с интервалом 12 ч, далее по 400 мг 1 раз в неделю в течение 8 недель; 2. Мефлохин 1-й и 2-й дни: 250 мг 2 раза с интервалом 12 ч, 3-й день: 250 мг в сутки, далее по 250 мг 1 раз в неделю в течение 8 недель.

Какие лекарства наиболее эффективны для предотвращения развития тяжелых случаев COVID-19

Входные ворота — эпителий верхних дыхательных путей, эпителиальные клетки желудка и кишечника . Коронавирус проникает в клетки, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (ACE2) , там он накапливается и размножается. Из носоглотки вирус распространяется по кровеносным сосудам, поражая клетки нижних дыхательных путей, желудка, кишечника, проникая глубже в ткань. В большинстве случаев данный процесс самостоятельно ограничивается, что приводит к полному выздоровлению по мере формирования запаса защитных антител в организме.

Респираторный тракт

При инфекции COVID-19 вирусы могут продолжать выделяться даже спустя некоторое время после их исчезновения из дыхательных путей. Это указывает на вероятность более позднего фекально-орального механизма передачи заболевания.

При одновременном отсутствии иммунитета к инфекции и наличии иммунодефицита на фоне сопутствующих заболеваний вирус может прорвать иммунную защиту и массивно распространиться по тканям организма. Так, например, происходит при заражении новым штаммом SARS-CoV-2. Распространение инфекции ведёт к каскаду патологических реакций, в ходе которых прогрессирует поражение альвеол, возникает тяжёлая дыхательная недостаточность и наступает смерть. Схематично это можно представить следующим образом:

• в ответ на воспалительный процесс образуются провоспалительные факторы, которые активируют альвеолярные нейтрофилы и макрофаги — клетки, пожирающие чужеродные и ненужные субстанции;
• нейтрофилы прикрепляются к внутренней поверхности лёгочных капилляров и вызывают цитокиновый шторм: они высвобождают цитотоксические факторы (в том числе агрессивные соединения кислорода), которые повреждают стенки мелких альвеолярных сосудов .
• из-за повреждения сосудов воспалительная жидкость (экссудат) проникает в само воздушное лёгочное пространство, что ведёт к гипоксии — кислородному голоданию;
• также из-за повреждения клеток нарушается выработка сурфактанта — вещества, препятствующего спаданию альвеол.
• на фоне спадения альвеол усиливается гипоксия, снижается жизненная ёмкость лёгких. В результате в лёгочной артерии образуются тромбы, развивается лёгочная гипертензия — повышение давления в малом круге кровообращения. Тяжёлая лёгочная гипертензия может привести к сердечной недостаточности и летальному исходу .

Экссудат

Вирус одинаково влияет на организм человека независимо от возраста. Опасность для пожилых и ослабленных людей заключается лишь в разбалансировке работы организма и ухудшении уже имеющихся хронических заболеваний. Подобное происходит и при других возбудителях респираторных инфекций, например при гриппе . Однако опасность нового коронавируса заключается в более частом развитии осложнений из-за полной неспособности иммунитета противостоять неизвестному для него патогену.

Какие лекарства наиболее эффективны для лечения коронавируса у пациентов с предрасположенностью к развитию тяжелых случаев

Представлены современные суждения о вакцинации против COVID-19 при аутоиммунных воспалительных ревматических заболеваниях (АИВРЗ), несколько различающиеся у разных экспертов, но в целом сходные в понимании необходимости вакцинации. Данные об эффективности и безопасности вакцинации против COVID-19 при АИВРЗ весьма ограничены, поскольку таких больных не включали в клинические исследования I–III фаз. На сегодняшний день нет доказательств того, что вакцинация может полностью предотвратить заражение SARS-CoV-2, хотя и считается краеугольным камнем в борьбе с пандемией, поэтому больные АИВРЗ должны соблюдать все меры, уменьшающие риск заражения, включая ношение маски, гигиену рук и социальное дистанцирование.

Благодаря усилиям международного медицинского сообщества за короткий период времени были созданы вакцины для борьбы с пандемией COVID-19. Однако данные об эффективности и без-опасности применяемых вакцин при аутоиммунных воспалительных ревматических заболеваниях (АИВРЗ), особенно на фоне иммуносупрессивной терапии, практически отсутствуют, поскольку таких больных не включали в клинические исследования I–III фаз.

Принимая во внимание меры предосторожности, зарубежные коллеги разработали образец правил вакцинации против COVID-19 при АИВРЗ :

1. Желательна клиническая ремиссия АИВРЗ до вакцинации.
2. По возможности, начало иммуносупрессивной терапии АИВРЗ следует отложить до завершения вакцинации.
3. Антиметаболиты, ингибиторы кальциневрина и Янус-киназ следует принимать за 10 дней до и через 10 дней после каждой дозы вакцины.
4. Дозу преднизона (>0,5 мг/кг) или эквивалентную дозу синтетических глюкокортикостероидов (ГКС) следует снизить до
5. Пациенты, получающие терапию ритуксимабом, должны быть вакцинированы за месяц до или через 6-8 мес после инфузии препарата.
6. Больных, которые ежемесячно получают внутривенную пульстерапию циклофосфамидом/метилпреднизолоном, следует вакцинировать до или сразу после завершения 6-месячного курса лечения.
7. Вакцинацию следует проводить после того, как концентрация антицитокиновых препаратов достигнет исходного уровня в сыворотке крови.
8. Если некоторые больные не хотят соблюдать указанные выше меры предосторожности, их следует вакцинировать, не прекращая иммуносупрессивную терапию.
9. Во всех случаях, независимо от соблюдения этих рекомендаций, титры антител против SARS-CoV-2 следует проверять через 2–4 недели после последней дозы вакцины и через 3 и 6 недель месяцев в дальнейшем.

При разработке рекомендаций по вакцинации против COVID у пациентов с АИВРЗ Американская коллегия ревматологов (АКР) опубликовала несколько отличающиеся соображения :

• Рекомендации АКР не отменяют суждений врачей-ревматологов и больных, поскольку основаны на косвенных доказательствах. Все утверждения будут обновляться по мере появления новых данных.
• Сообществу ревматологов недостаточно знаний для максимального увеличения пользы вакцинации, учитывая вариабельность течения АИВРЗ, методов их лечения и количества сопутствующих заболеваний.
• Прямых доказательств безопасности мРНК вакцины против COVID-19 у пациентов с АИВРЗ нет, однако нет и оснований ожидать, что вред от вакцины превзойдет ее ожидаемую пользу.
• Дальнейшее, быстро меняющееся течение пандемии, представляется неопределенным.
• Риск, связанный с отсрочкой вакцинации и, соответственно, невозможностью уменьшить вероятность развития COVID-19, должен быть сопоставлен с возможным снижением эффекта вакцинации, если она проводится при неоптимальных обстоятельствах.
• При подготовке рекомендаций по вакцинации необходимо обеспечить доступность изложения информации.
• Ревакцинация возможна, если будет доказано, что она необходима.
• Лечащий врач-ревматолог обязан обсудить с больным АИВРЗ целесообразность вакцинации против COVID-19.
• Пациент с АИВРЗ должен принимать участие в решении вопроса о вакцинации против COVID-19.
• У пациентов с АИВРЗ риск развития развития вирусных инфекций выше, чем в общей популяции.
• Учитывая влияние возраста и пола, у больных АИВРЗ выше риск госпитализации с COVID-19 по сравнению с населением в целом.
• У пациентов с АИВРЗ прогноз, связанный с развитием COVID-19, хуже, чем в общей популяции у людей того же возраста и пола.
• В зависимости от состояния пациента с АИВРЗ и проводимого лечения существует значительная вариабельность факторов риска заболевания COVID-19.
• Учитывая повышенный риске развития COVID-19, больные АИВРЗ должны иметь приоритет для вакцинации по сравнению с популяцией населения того же возраста и пола.
• Кроме известной аллергии на компоненты вакцины, нет никаких дополнительных противопоказаний к вакцинации против COVID-19 при АИВРЗ.
• Ожидаемый ответ на вакцинацию COVID-19 у многих больных АИВРЗ, получающих системную иммуномодулирующую терапию, вероятно, будет невысоким по величине и продолжительности по сравнению с таковым в общей популяции.
• Как правило, вакцинация должна проводиться в условиях хорошо контролируемого АИВРЗ.
• Теоретически существует риск обострения АИВРЗ после вакцинации против COVID-19.
• Польза вакцинации от COVID-19 при АИВРЗ превосходит потенциальный риск возникновения нового аутоиммунного процесса. Рекомендации АКР по вакцинации против COVID-19 при АИВРЗ:
• Больным АВРЗ следует предложить вакцинацию от COVID-19 в соответствии с возрастными ограничениями, установленными Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA).
• Больным АИВРЗ следует проводить вакцинацию от COVID-19 в соответствии с возрастными ограничениями, установленными Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA).
• Результаты изучения мРНК вакцин против COVID-19, доступных в США, не позволяют отдать предпочтение какой-либо из них.
• Даже если введение первой дозы вакцины сопровождалось несерьезными нежелательными реакциями, то пациентам с АИВРЗ необходимо ввести вторую дозу той же вакцины.
• Не следует регулярно проводить лабораторные исследования (например, тесты на IgM и/или IgG антитела к S-белку или нуклеокапсидным белкам) для оценки иммунитета против COVID-19 после вак-цинации, а также для оценки необходимости вакци-нации у невакцинированного пациента.
• После вакцинации от COVID-19 больные АИВРЗ должны продолжать выполнять все рекомендации в отношении физического дистанцирования и других профилактических мер.
• Члены семьи больных АИВРЗ должны пройти вакцинацию от COVID-19, чтобы обеспечить защиту пациента, однако им не рекомендуется проводить вакцинацию в приоритетном порядке.
• Больным АИВРЗ, за исключением имеющим опасное для жизни состояние (например, находящимся в отделении интенсивной терапии по любой причине), вакцинация против COVID-19 должна проводиться как можно быстрее, независимо от активности и тяжести заболевания.
• Больным АИВРЗ с опасным для жизни состоянием (например, находящимся в отделении интенсивной терапии по любой причине) вакцинацию от COVID-19 следует отложить до тех пор, пока их состояние не улучшится.
• Больные АИВРЗ со стабильной или низкой активностью должны пройти вакцинацию от COVID-19.
• Больные АИВРЗ, не получающие иммуномодулирующее лечение, должны до ее назначения получить первую дозу вакцины от COVID-19.

ТАБЛИЦА 1. Обновленные рекомендации АКР по срокам вакцинации против COVID-19 на фоне иммуномодулирующей терапии у больных АИВРЗ*

Препараты	Рекомендации по срокам введения вакцины против COVID-19	Консенсус экспертов
Примечание: *рекомендации по отказу от терапии предполагают, что заболевание достаточно хорошо контролируется, чтобы можно былона время прервать лечение; в противном случае решение следует принимать в индивидуальном порядке с учетом соответствующих обстоятельств. Ингибиторы рецепторов ИЛ-6 – сарилумаб и тоцилизумаб, антагонисты рецептора ИЛ-1 – анакинра и канакинумаб, ингибиторы ИЛ-17 – иксекизумаб и секукинумаб, ингибиторы ИЛ-12/ИЛ-23 – устекинумаб, ингибиторы ИЛ-23 – гуселкумаб и ризанкизумаб, ингибиторы Янус-киназ – барицитиниб, тофацитиниб и упадацитиниб
Гидроксихлорохин, сульфасалазин, лефлуномид, апремиласт, внутривенный иммуноглобулин	Не откладывать и не изменять сроки введения вакцины	Высокий
Метотрексат, микофенолата мофетил, азатио-прин, циклофосфамид (внутрь или парентерально), ингибиторы ФНО, ИЛ-6, ИЛ-1, ИЛ-17, ИЛ-12/23, ИЛ-23, белимумаб, ингибиторы Янус-киназ, абатацепт (внутривенно или под-кожно), ингибиторы кальциневрина, ГКС (	Не откладывать и не изменять сроки введения вакцины	Умеренный
Ритуксимаб	Если риск развития COVID-19 у пациента низкий или может быть снижен с помощью профилактических мер, например, самоизоляции, планировать начало вакцинации за 4 недели до следующего запланированного цикла применения ритуксимаба	Умеренный

В дальнейшем была опубликована вторая версия рекомендаций АКР по вакцинации больных АИВРЗ от COVID-19 (табл. 1, 2). Предполагается, что они будут обновляться по мере появления новых данных о безопасности и эффективности как мРНК-вакцин, так и вакцин у больных АИВРЗ .

ТАБЛИЦА 2. Обновленные рекомендации АКР по иммуномодулирующей терапии у пациентов с АИВРЗ при вакцинации против COVID-19

Препараты	Рекомендации по применению иммуномодуляторов	Консенсус экспертов
Гидроксихлорохин, апремиласт, внутривенный иммуноглобулин, ГКC (в дозе	Без изменений	Высокий
Сульфасалазин, лефлуномид, азатиоприн, цикло-фосфамид (внутрь), ингибиторы ФНО, ИЛ-6, ИЛ-1, ИЛ-17, ИЛ-12/23, ИЛ-23, белимумаб, ингибиторы кальциневрина (внутрь), ГКС (≥20 мг/сут в пересчете на преднизолон)	Без изменений	Умеренный
Микофенолата мофетил	При контролируемом течении заболевания воздержаться от приема в течение 1 недели после введения каждой дозы вакцины	Умеренный
Метотрексат	При контролируемом течении заболевания воздержаться от применения в течение 1 недели после введения каждой из двух доз вакцины или в течение 2 недель после введения однодозовой вакцины	Умеренный
Ингибиторы Янус-киназ	Воздержаться от применения ингибиторов Янус-киназ в течение 1 недели после каждой дозы вакцины.	Умеренный
Абатацепт (подкожно)	Воздержаться от применения абатацепта в течение 1 недели до и 1 недели после введения первой дозы вакцины COVID-19, без перерыва при введении второй дозы вакцины.	Умеренный
Абатацепт (внутривенно)	Ввести первую дозу вакцины через 4 недели после инфузии абатацепта и отложить последующую инфузию абатацепта на 1 неделю, при введении второй дозы коррекция схемы применения абатацепта не требуется.	Умеренный
Циклофосфамид (внутривенно)	Вводить циклофосфамид примерно через 1 неделю после каждой дозы вакцины, если это возможно	Умеренный
Ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные препараты	При стабильном течении заболевании воздержаться от применения в течение 24 ч до вакцинации .	Умеренный
Ритуксимаб	Если риск развития COVID-19 у пациента низкий или может быть снижен с помощью профилактических мер, например, самоизоляции, планировать начало вакцинации за 4 недели до следующего запланированного цикла применения ритуксимаба. После введения второй дозы вакцины отложить применение ритуксимаба на 2-4 недели, если позволяет ативность болезни	Умеренный

Ревматологи Сингапура подготовили вопросы, относящиеся к принятию клинических решений по вакцинации COVID-19 больных АИВРЗ:

1. Подвержены ли больные АИВРЗ повышенному риску неблагоприятных исходов COVID-19?
2. Являются ли одобренные вакцины против COVID-19 безопасными, иммуногенными и эффективными при АИВPЗ?
3. Являются ли другие рекомендуемые неживые вакцины (не относящиеся к COVID-19) безопасными, иммуногенными и эффективными при АИВPЗ?
4. Какое влияние оказывают различные препараты, используемые при АИВPЗ, на иммуногенность вакцин? Сингапурским обществом ревматологов были сформулированы следующие принципы и рекомендации по вакцинации от COVID-19 .

Принципы:

1. Вакцинация пациентов с АИВPЗ должна проводиться в соответствии с национальной политикой.
2. Решение о вакцинации должно быть индивидуальным, поэтому врач должен рассказать больному о потенциальных риске и пользе вакцинации (или ее пропуска), графике вакцинации и доступных вакцинах, чтобы принять совместное решение.

Рекомендации:

1. Пациентам с АИВРЗ настоятельно рекомендуется вакцинация против COVID-19, учитывая повышенный риск заражения SARS-CoV-2 и неблагоприятных исходов заболевания.
2. Вакцинация против COVID-19 условно рекомендуется при неактивном АИВРЗ, если это возможно.
3. Условно рекомендуется продолжение терапии иммуномодулирующими лекарственными препаратами, кроме ритуксимаба, одновременно с вакцинацией против COVID-19.
4. Условно рекомендуется вакцинация против COVID-19 до назначения ритуксимаба, если это возможно. Во время терапии ритуксимабом вакцинацию следует проводить как минимум через 6 месяцев после введения последней дозы и/или за 4 недели до следующей инфузии.
5. Определять титры антител к белкам SARS-CoV-2 после вакцинации против COVID-19 не рекомендуется, так как корреляция между ними и степенью защиты от заражения не установлена.
6. Настоятельно рекомендуется вакцинация против COVID-19 членов семьи больных АИВРЗ, с которыми они контактируют.
7. Условно рекомендуется применение любой из одобренных вакцин против COVID-19 без каких-либо особых предпочтений. Еще одни рекомендации по вакцинации против COVID-19 наши корейские коллеги разработали с учетом вопросов больных АИВРЗ .

Вопросы:

• Необходима ли вакцинация против COVID-19 больным АИВРЗ?
• Подвержены ли больные АИВРЗ высокому риску заражения COVID-19?
• Безопасна ли вакцина против COVID-19 для больных АИВРЗ?
• Может ли вакцина против COVID-19 ухудшить течение АИВРЗ?
• Что следует делать, если после вакцинации развились нежелательные реакции?
• Безопасна ли вакцинация на фоне применения генно-инженерных биологических препаратов? Следует ли воздержаться от применения определенных лекарственных препаратов?
• Какую вакцину среди доступных следует выбрать?
• Возможно ли применение вакцины против COVID-19 вместе с другими вакцинами, в частности против гриппа или пневмококка?
• Следует ли отменить любые медицинские процедуры или хирургические операции из-за вакцинации против COVID-19?
• Следует ли проконсультироваться у врача-ревматолога до вакцинации против COVID-19 ?

Рекомендации:

• Доступные в настоящее время вакцины против COVID-19 являются неживыми и безопасны для больных АИВРЗ, получающих иммуносупрессивное лечение.
• Риск обострения АИВРЗ после вакцинации низкий.
• Больные АИВРЗ должны получить вакцину против COVID-19, если она не противопоказана из-за предыдущей аллергической реакции на вакцину или ее компоненты.
• Для исключения анафилаксии больные должны находиться под наблюдением не менее 15 минут после вакцинации.
• Прием базисных противовоспалительных препаратов следует продолжать во время вакцинации. Для повышения эффективности вакцины время введения ритуксимаба, метотрексата и абатацепта нужно скорректировать.
• После вакцинации следует соблюдать общие меры защиты от инфекции COVID-19, такие как ношение маски, мытье рук и социальное дистанцирование.

Любая вакцина не может полностью предотвратить заражение SARS-CoV-2. Тем не менее, вакцинация является краеугольным камнем в борьбе с пандемией COVID-19, хотя данные об иммуногенности и безопасности вакцин у больных АИВРЗ ограничены. Недавно опубликованы результаты многоцентрового обсервационного сравнительного исследования иммуногенности и безопасности вакцины BNT162b2 у больных АИВРЗ (n=686) и пациентов контрольной группы (n=121) . Уровни IgG антител против белков S1/S2 SARS-CoV-2 в сыворотке крови измеряли через 2–6 недель после введения второй дозы вакцины. Иммуногенность и безопасность вакцинации и активность АИВРЗ оценивали в течение 6 недель после введения второй дозы вакцины. После вакцинации частота серопозитивности и уровни IgG антител у больных АИВРЗ были значительно ниже, чем в контрольной группе (p

Ритуксимаб был основной причиной отсутствия ответа на вакцинацию. Поствакцинальных случаев COVID-19 среди больных АИВРЗ не было, а в контрольной группе был зарегистрирован один легкий случай. Основные нежелательные реакции (НР) у пациентов c АИВРЗ включали в себя смерть (n=2) через несколько недель после введения второй дозы вакцины, опоясывающий герпес (n=6), увеит (n=2) и перикардит (n=1). Активность основного заболевания у большинства больных оставалась стабильной. По мнению авторов, вакцина BNTb262 была иммуногенной у большинства больных АИВРЗ и обладала приемлемым профилем безопасности. Лечение ГКС, ритуксимабом, микофенолатом мофетила и абатацептом связано со значительным снижением индуцированного BNT162b2 иммунитета.

EULAR и ассоциации ревматологов многих стран рекомендуют вакцинацию против COVID-19 больных АИВРЗ . Однако, препятствием для ее проведения становится нерешительность больных АИВРЗ, обусловленная опасениями развития НР и обострения болезни. Поэтому необходима четкая информация о том, что при вакцинации против COVID-19 существует незначительный риск обострений AИВРЗ, а НР обычно легкие и контролируемые . В то же время анализ опубликованных данных показал, что распространенность нерешительности в отношении вакцинации против COVID-19 среди медицинских работников во всем мире колеблется от 4,3 до 72% (в среднем 22,5% среди 76 471 опрошенного) и была главным образом обусловлена опасениями по поводу эффективности и потенциальных НР .

Согласно рекомендациям Ассоциации ревматологов России решение о проведении вакцинации против SARS-CoV-2 должно быть индивидуализированным с учетом текущеи эпидемическои ситуации, активности АИВРЗ и характера проводимои терапии и основываться на достижении взаимопонимания между врачом и больным после обсуждения пользы, риска, достоинств и недостатков вакцин, учитывая данные опубликованных клинических исследовании .

Таким образом, на сегодняшний день решение о необходимости вакцинации больных АИВРЗ против COVID-19 не вызывает сомнений.

Какие лекарства наиболее эффективны для лечения коронавируса у пациентов с ослабленным иммунитетом

Что за препарат? Антибиотик азитромицин Минздрав также включил в последнюю версию рекомендации для терапии больных коронавирусом. Он используется для лечения различных заболеваний, в том числе при воспалении верхних дыхательных путей. Но, по данным ученых из Университета Иллинойса, азитромицин при приеме с другими препаратами может вызвать инфаркт.  Проанализировав данные о 44 млн пациентов, которые принимали азитромицин, ученые пришли к выводу, что его прием вместе с лекарствами от давления, антидепрессантами, противомалярийными препаратами на 40% увеличивает риск болезней сердца: обмороки, учащенное сердцебиение и сердечные приступы, и даже может спровоцировать его остановку.

 

Какие особенности?  «Мы применяли азитромицин при лечении больных Covid-19 и до сих пор назначаем его пациентам, он работает», — рассказала руководитель приемного отделения, врач-терапевт клиники «К+31» Камила Туйчиева. По ее словам, общетерапевтическая доза азитромицина при лечении других инфекционных заболеваний 500 мг в сутки, но доза в 250 мг оказывает антицитокиновый эффект. Коронавирусная инфекция может запускать цитокиновый шторм — аутоагрессию собственного иммунитета, а азитромицин в этой ситуации работает не как антибиотик, а как препарат с антицитокиновым эффектом, подчеркивает Туйчиева. Другие антибактериальные препараты добавляют, если у пациента во время болезни развивается бактериальная инфекция пока он болеет Covid-19, но это уже не азитромицин, отметила она. У любого медицинского препарата есть побочные эффекты, продолжает Туйчиева: у тех, кто принимает азитромицин бывает головная боль, диарея и головокружение.