COVID-19 и его влияние на пищеварительную систему

COVID-19 и его влияние на пищеварительную систему

Возможные повреждения печени: острый гепатит, обострение хронического заболевания печени, лекарственная гепатотоксичность.

• Изменения биохимических показателей печени являются частым проявлением коронавирусной инфекции (COVID-19), но обычно носят временный характер и проходят по мере выздоровления .

Комментарии: частота поражения печени колеблется от 14,8 до 53%, что в основном связано с аномальными уровнями аланинаминотрансферазы (АЛТ)/аспартатаминотрансферазы (АСТ), сопровождаемыми незначительным повышением уровня билирубина. Альбумин снижается в тяжелых случаях, его уровень составляет около 26,3–30,9 г/л . Гипоальбуминемия считается индикатором длительного COVID-19 . Большинство пациентов с COVID-19 имеют лихорадку, многие из них принимают жаропонижающие и обезболивающие средства, содержащие парацетамол, который, как известно, вызывает повреждение печени. Передозировка этими препаратами также может привести к повреждению печени .

• Пациенты с вирусными гепатитами в анамнезе более склонны к развитию повреждения печени .

Комментарии: усиление гепатотоксичности связано с усилением репликации вирусов гепатитов В и С во время SARS-CoV-инфекции .

• Пациенты с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ), ассоциированным с сопутствующими заболеваниями (диабетом, АГ, сердечно-сосудистыми нарушениями), подвержены высокому риску заражения SARS-CoV и развитию тяжелой формы COVID-19 .

Комментарии: кроме этого, к группе риска относятся больные, перенесшие трансплантацию печени и получающие иммуносупрессанты, пациенты с циррозом печени, наличием острой печеночной недостаточности на фоне хронической, гепатоцеллюлярной карциномой, иммунодефицитным состоянием.

• Холангиопатия после COVID-19 − особая форма поражения печени, которая рассматривается как вариант вторичного склерозирующего холангита у пациентов после перенесенной тяжелой формы коронавирусной инфекции .

Комментарии: почти во всех случаях клиническая картина холангиопатии наблюдается после выздоровления от COVID-19, что привело к появлению термина «пост-COVID-19-холангиопатия». Это позднее осложнение тяжелой формы COVID-19, которое может привести к повреждению желчевыводящих путей и печеночной недостаточности .

Связанные вопросы и ответы:

Как COVID-19 влияет на пищеварительную систему

Диарея является наиболее частым (16,5%) COVID-19-ассоциированным симптомом. Она может сохраняться до 9 дней в остром периоде заболевания, причем сопровождается обнаружением вирусной РНК в стуле . Нередко наблюдаются диспепсические симптомы, которые включают боль в животе, тошноту, рвоту, а также похудание, реже — желудочно-кишечные кровотечения и ишемические повреждения. При исследовании когорты пациентов с хроническими заболеваниями кишечника в анамнезе у больных COVID-19 выявлены более высокие показатели желудочно-кишечных осложнений, включая ишемию брыжейки, что свидетельствует о другом фенотипе COVID-19 по сравнению с обычным острым респираторным дистресс-синдромом . Однако остается неясным, связаны ли симптомы со стороны ЖКТ с тяжестью COVID-19, поскольку время появления симптомов варьирует достаточно широко. У некоторых пациентов данные симптомы появляются в самом начале болезни (до других клинических проявлений), в то время как у большинства они развиваются позднее. Из 61,1% пациентов с COVID-19 с проявлениями со стороны ЖКТ только 11,6% имели подобные симптомы при поступлении в стационар . Поскольку симптомы со стороны ЖКТ могут появляться и в начале заболевания COVID-19, это следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики даже в отсутствие респираторных симптомов. Поражение органов системы пищеварения часто развивается в отдаленном периоде перенесенной инфекции, при так называемом постковидном синдроме, подостром COVID-19 или Long Covid. Подострая или хроническая диарея отмечена у 0,9—10,5% пациентов с подострым COVID-19. Подострые симптомокоплексы и отдаленные последствия COVID-19 для желудочно-кишечной системы, включая постинфекционный синдром раздраженного кишечника (СРК), все еще изучаются. Опрос населения, в котором участвовали 2704 человека из 33 стран, показал, что у 5% респондентов в течение первых 3 мес после перенесенного COVID-19 развились симптомы, подобные СРК. В ряде исследований отмечена различная частота выявления желудочно-кишечной симптоматики, варьировавшая в зависимости от региона .

Есть ли какие-то особенности влияния COVID-19 на работу органов пищеварения

• COVID-19 может нарушать работу верхнего пищеводного сфинктера и усугублять рефлюкс .

Комментарии: нарушение местной нейрогуморальной регуляции и проницаемости слизистых оболочек распространяется по всей длине ЖКТ, затрагивая, помимо прочего, его верхние отделы. Часто больные жалуются на появление изжоги, отрыжки, сухого кашля, изменения голоса и в редких случаях тошноты и рвоты . Также отмечено, что пациенты с ранее имевшейся гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) после перенесенной новой коронавирусной инфекции могут иметь более выраженную симптоматику и значимые эндоскопические изменения . Распространенность ГЭРБ после перенесенного вируса COVID-19 выше, чем в общей популяции .

• Вирусный гастроэнтерит − одна из наиболее частых форм развития лонг-ковид-синдрома .

Комментарии: острый инфекционный гастроэнтерит бактериальной, протозойной и вирусной природы является в настоящее время самым сильным известным фактором риска развития синдрома раздраженного кишечника (СРК) и функциональной диспепсии. Факторы риска постинфекционных функциональных синдромов включали женский пол, тяжелый энтерит, наличие психологического дистресса и применение антибиотиков во время инфекции .

• Язвенная болезнь желудка в период длительно текущего коронавирусного синдрома может иметь ишемическую природу .

Комментарии: ишемическая этиология язвенной болезни согласуется с терминальной васкуляризацией желудка на уровне желудочного дна и усилением тромботических явлений у пациентов с COVID-19 .

Длительно текущий коронавирусный синдром нижних отделов желудочно-кишечного тракта

• Функциональная диспепсия и СРК − наиболее важные независимые факторы, связанные с развитием желудочно-кишечных симптомов у пациентов после перенесенной инфекции COVID‐19 .

Комментарии: способность вируса SARS-CoV-2 поражать ЖКТ, кроме ассоциированного с пандемией стресса, создают предпосылки для роста распространенности функциональных заболеваний ЖКТ в популяции, что подтверждается результатами проводимых исследований . По данным ученых из США, 87,4% пациентов, выздоровевших после COVID-19, сообщили о персистенции по крайней мере одного симптома, включая симптомы со стороны ЖКТ (дисгевзия, снижение аппетита, диарея). Ухудшение качества жизни наблюдалось у 44,1% переболевших при оценке состояния спустя 60 дней после начала заболевания .

• Риск COVID-19 у пациентов со стероидонезависимыми воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) не выше, чем у населения в целом .

Комментарии: вместе с тем пациенты, получающие стероиды, как правило, нуждаются в более частой госпитализации, интенсивной терапии и использовании аппарата искусственной вентиляции легких .

• У пациентов с COVID-19 наблюдаются значительные изменения в фекальных микробиомах во время госпитализации .

Комментарии: дисбактериоз кишечника сохраняется даже после клиренса SARS-CoV-2 (определяемого по мазкам с горла) и разрешения респираторных симптомов. Изменения фекальной микробиоты связаны с тяжестью течения инфекции COVID-19 .

Какие болезни органов пищеварения могут быть вызваны COVID-19

Появление и быстрое распространение нового коронавируса (SARS-CoV-2) поставило перед специалистами здравоохранения задачи, связанные с быстрой диагностикой и оказанием медицинской помощи как больным, инфицированным SARS-CoV-2с, так и больным с хроническими заболеваниями различных органов и систем. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г. присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, — COVID-19 («Coronavirus disease 2019»).

В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении COVID-19 ограничены. Еще меньше данных о течении и исходах хронической патологии, в том числе болезней органов пищеварения на фоне COVID-19.

Риски связаны не только с самой инфекцией или с риском декомпенсации и обострений хронических заболеваний органов пищеварения, но также с необходимостью экстренной реорганизации медицинской службы, чтобы справиться со всеми проблемами в условиях пандемии.

Есть все основания полагать, что такие хронические болезни органов пищеварения (БОП), как аутоиммунные заболевания печени, воспалительные заболевания кишечника, циррозы печени и др., могут являться группой риска по тяжелому течению и неблагоприятному прогнозу заболевания при инфицировании вирусом SARS-CoV-2. Активно обсуждаются вопросы о необходимости и возможности приостановки иммуносупрессивной терапии и биологической терапии у пациентов с патологией органов пищеварения необходимости дополнительных мер индивидуальной защиты или возможности профилактики инфекции у пациентов данной категории.

С другой стороны, хроническая патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), поджелудочной железы, желчевыводящих путей, являясь наиболее частой причиной амбулаторной обращаемости, по-видимому, будет требовать реорганизации медицинской службы для решения вопроса об обеспечении консультативных приемов в различных форматах (дистанционный, телемедицинские технологии и т.д.) в специализированных центрах в условиях пандемии.

Все это послужило причиной появления Временных методических рекомендаций по ведению пациентов с БОП в период пандемии COVID-19, которые предназначены для руководителей медицинских организаций и их структурных подразделений, врачей-терапевтов, врачей общей практики, врачей-инфекционистов, врачей-педиатров, врачей-гастроэнтерологов, а также иных специалистов, работающих в сфере организации оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19.

Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на материалах по диагностике, профилактике и лечению COVID-19, опубликованных специалистами ВОЗ, анализе отечественных и зарубежных научных публикаций, а также данных регистров по ведению пациентов с БОП в период пандемии COVID-19.

Может ли COVID-19 вызвать гастроэнтерит

Диарея определяется как изменение фекалий с увеличением объема и частоты дефекаций (тип 6 и 7 Бристольской шкалы формы кала). Инфекционная диарея обусловлена инфекционными причинами, часто протекает с тошнотой, рвотой или схваткообразными болями в животе. При COVID-19 встречается именно инфекционная диарея. Она может предшествовать респираторным симптомам, а может продолжаться после их купирования.

Данные по частоте встречаемости диареи разноречивы. Наиболее полная база данных о распространенности диареи при COVID-19 представлена в медицинских отчетах Национальной комиссии здравоохранения Китая, согласно которым из 1 099 китайских пациентов с установленным диагнозом COVID-19 (до 31.01.2020), диарея была у 42 (3,8 %), из них неблагоприятный исход (перевод в отделение интенсивной терапии, использование механической вентиляции или смерть) — у 4 пациентов с диареей (6 %).

В другом ретроспективном китайском исследовании диарея встречалась у 3 из 62 пациентов (4,8 %). Анализ показал, что диарея наблюдалась только у пациентов с длительностью симптомов инфекции более 10 дней (33,9 %). В то же время те, у кого была более короткая продолжительность респираторных симптомов, не имели диареи.

Еще одно одномоментное мультицентровое китайское исследование с участием 204 пациентов показало наличие диареи у 29 человек (14 %). Время между началом симптоматики и поступлением в больницу было значительно больше у пациентов с гастроинтестинальными симптомами, чем у пациентов без желудочно-
кишечных проявлений (9 против 7,3 дня, р = 0.02). Это еще раз говорит о том, что при постановке диагноза мы не ориентируемся при подозрении на COVID-19 на гастроинтестинальные проявления. Большинство пациентов в этом исследовании не имели признаков обезвоживания, частота стула у них была до 3 раз в сутки. Тяжелой диареи не было выявлено, хотя в этом исследовании сообщалось о клинической взаимосвязи между диареей и ухудшением симптоматики COVID-19.

В большинстве опубликованных исследований диарея характеризуется недостаточно четко. Отсутствуют данные по числу эвакуаций, по консистенции стула, продолжительности симптомов. Однако в некоторых статьях все-таки содержится необходимая информация. Так, в одном из исследований ученые определяли диарею как частоту стула более 3 раз в день. В работе отмечалось, что 530 из 651 пациента (81,4 %) имели диарею в начале заболевания, ее средняя продолжительность составила 4 дня.

Другой китайский ученый сообщал о диарее у 2 из 7 пациентов с COVID-19 продолжительностью от 3 до 4 дней с частотой стула от 5 до 8 раз в день.

В еще одном китайском исследовании была проанализирована тяжесть симптомов COVID-19 и показан более высокий процент случаев диареи у пациентов с тяжелым течением инфекции по сравнению с нетяжелым (5,8 % против 3,5 %). Авторы также предположили связь между наличием диареи и тяжестью заболевания.

Аналогично в другой работе ученые показали, что пациентам с подтвержденным COVID-19 и диареей, тошнотой и рвотой чаще требовалась механическая вентиляция легких, у них чаще диагностировали острый респираторный дистресс-синдром по сравнению с пациентами без желудочно-кишечных симптомов (6,76 % против 2,08 %, р = 0,034).

Также исследователи отмечают не только высокий процент распространенности диареи, но и длительную персистенцию вируса в образцах кала.

Так, китайские исследователи проанализировали образцы стула от 73 пациентов с COVID-19 с целью оценки клинической значимости измерения РНК SARS-CoV-2 в кале. Диарея в этом исследовании наблюдалась у 35,6 % пациентов, анализ кала на РНК SARS-CoV-2 оставался положительным до 12 дней после клинического разрешения инфекции у 23,3 % пациентов.

По результатам метаанализа 29 исследований с участием 6 064 пациентов выделение РНК SARS-CoV-2 в стуле наблюдалось у 54 % пациентов с персистенцией до 47 дней после разрешения респираторных симптомов.

В других исследованиях говорится о том, что 70 % пациентов с подтвержденным COVID-19 имеют РНК SARS-CoV-2 в стуле после разрешения респираторных симптомов и получения отрицательных мазков из респираторного тракта. Но что любопытно, в одном исследовании у 2 пациентов, у которых не было диареи, в стуле высевался живой вирус.

Как COVID-19 влияет на работу желудка

К наиболее распространенным проблемам с функционированием желудка после перенесенного COVID-19 относят следующие осложнения:

• Жидкий стул (диарея). Это очень распространенное последствие коронавируса. Из-за того, что пациент может часто ощущать позывы к опорожнению кишечника, возможно стремительное развитие обезвоживания.
• Тошнота и рвота. Этот симптом может возникать как в активную фазу болезни, так и после ковида.
• Ухудшение аппетита.
• Спазмы, дискомфорт в желудке.
• Тяжесть в животе.
• Изжога, проявляющаяся в виде жжения за грудиной и иногда сопровождаемая забросом содержимого желудка в пищевод.
• Повышенное газообразование, что приводит к вздутию живота.
• Боли, возникающие в области около пупка.
• Запоры.
• Нарушение работы кишечника, энтероколит.
• Расстройство пищеварительной функции и процесса всасывания пищи.
• Раздражительность, слабость, сниженная работоспособность.

Иногда у больного возникает комплекс симптомов, схожих с проявлениями ротавирусной инфекции – та же диарея, боль в животе, тошнота, рвота. Такие проявления могут появиться у мужчин и женщин, взрослых и детей, молодых и пожилых людей.

Состояние дисбактериоза, являющегося частым последствием лечения антибиотиками и другими группами препаратов, опасно развитием:

• угревой сыпи;
• аллергической реакции, способной перейти в атопический дерматит;
• аутоинтоксикации, при которой возникает брожение в ЖКТ, организм вбирает метан и другие вредные продукты переработки;
• В12-дефицитной анемии;
• онкологического заболевания.

Даже если пациента проблемы с желудком особо не беспокоят, все равно в реабилитационный период после COVID-19 следует особое внимание уделить здоровью пищеварительной системы.

Может ли COVID-19 вызвать язвы

Добавим, что 0,8% пациентов также жаловались на тошноту, а 0,4% – на болезненные ощущения в области живота.

Помимо этого, в некоторых исследованиях сообщается о нарушениях работы печени. Так, в 9-25% случаев врачи сообщают о том, что в дополнение к лейкопении (уменьшение числа лейкоцитов) или лейкоцитозу (избыточному количеству лейкоцитов) в 37% случаев наблюдается повышение уровня ферментов аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), что говорит о проблемах с печенью. А согласно данным одного из китайских исследований, у 10% отмечается повышение уровня общего билирубина, что тоже нередко указывает на заболевания печени.

Следует также учитывать еще один момент: боли в животе, диарея, тошнота могут быть вызваны не самим коронавирусом, а оказаться побочным действием противовирусных и антибактериальных лекарств, которые используются для лечения COVID-19.

Остается пока малоизученным вопрос влияния коронавируса на микрофлору кишечника. В китайском «Руководстве по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19» указано, что у больных наблюдается уменьшение концентрации таких пробиотических микроорганизмов, как лакто- и бифидобактерии. Но любые серьезные нарушения состава микрофлоры кишечника являются фактором риска активизации патогенных бактерий из других отделов ЖКТ и повторного инфицирования больного человека, который еще не оправился от вирусного заболевания.

Как COVID-19 влияет на работу кишечника

Contact details:

Pechkurov D.V. — MD, Professor, Head of the Department of Children’s Diseases

Address: 89 Chapayevskaya St., Samara, Russian Federation, 443099, tel.: +7 (846) 959-45-11, e-mail: dmpechkurov@ yandex.ru

Numerous studies and clinical observations demonstrate the role of the new coronavirus infection in the formation of various organs and systems pathologies. The article presents a clinical case of the development of post-infectious colitis in a girl who suffered COVID-19. Gastrointestinal symptoms appeared as early as in the acute period of the disease and, despite the symptomatic treatment, progressed within 6 months. During the examination, there was a sharp increase in the level of fecal calprotectin, a moderate increase in the level of CRP, stool with mucus and streaks of blood, the girl lost several kilograms in six months. According to endoscopic and morphological examination, superficial inflammation was noted without signs characteristic of ulcerative colitis and Crohn’s disease. Against the background of taking mesalazine, the condition somewhat improved, but after 2 months it worsened again; during repeated examination, a high level of calprotectin remained with negative serological markers and no endoscopic signs of inflammatory bowel disease. Obviously the girl has postinfectious colitis; further observation will allow establishing its nature and the disease prognosis.

Может ли COVID-19 вызвать колит

По различным оценкам, частота повышения концентрации печеночных ферментов у пациентов с COVID-19 варьирует от 9 до 24,7% , при этом уровень повышения печеночных ферментов тем выше, чем тяжелее состояние пациентов. Например, средний уровень аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ) у пациентов в отделении интенсивной терапии превышает 400 ЕД . В редких случаях поражение печени может прогрессировать вплоть до ее ишемии.

Патогенез поражения печени у пациентов с COVID-19 еще полностью не изучен, но предложено несколько механизмов . Одним из них является прямое повреждение клеток печени SARS-CoV-2 путем воздействия на рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2), который широко экспрессируется в клетках печени. Это может привести к повреждению гепатоцитов и дисфункции печени . Другим вероятным механизмом считают чрезмерный иммунный ответ на вирус, который может вызвать воспаление и повреждение ткани печени . Нельзя также исключить, что повреждение печени у пациентов с COVID-19 связано с наличием хронических заболеваний печени — цирроза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и др. . Некоторые препараты, используемые для лечения COVID-19, такие как ремдесивир, парацетамол и другие, могут вызывать повреждение печени в качестве побочного эффекта .

Патогенез повреждения печени у пациентов с COVID-19 остается до конца неясным и, вероятно, имеет многофакторный характер, включая цитопатическое действие вируса, иммуноопосредованное воспаление, токсическое действие препаратов. Рядом авторов высказано предположение, что степень повышения уровня трансаминаз является маркером тяжести заболевания и независимым предиктором неблагоприятного исхода , тем более что гипоксическое состояние у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом может само по себе приводить к поражению печени.

Таким образом, изучение факторов, влияющих на поражение печени у пациентов с COVID-19, является актуальной проблемой.

Цель исследования — выявить факторы риска и изучить клинико-патогенетические особенности поражения печени у пациентов с COVID-19.

Как COVID-19 влияет на работу печени

Ученые выяснили, что коронавирус поражает печень человека напрямую , поскольку патологоанатомические исследования у пациентов с COVID-19 подтвердили присутствие вируса в тканях печени.

Согласно исследованиям ученых, вирус SARS-CoV-2 проникает в клетку-хозяина с помощью взаимодействия своего S-белка и мембранного белка ACE2 человека. Рецептор ACE2 широко распространен в клетках сердца, поджелудочной железы, эпителия кишки, почек, в эндотелиях кровеносных сосудов и т. д., поэтому заражение коронавирусом приводит к системному повреждению организма человека.

Исследования показали, что в эпителиальных клетках выстилающие желчные протоки (холангиоциты) содержится мембранный белок ACE2, вирус SARS-CoV-2 связывается с ACE2 на холангиоцитах, что приводит к их дисфункции. В результате клетки печени подвергаются разрушению. Под воздействием вируса SARS-CoV-2 ухудшается барьерная и транспортная функция желчных кислот холангиоцитов. Что приводит к воспалению печени, и появлению тромбов в сосудах органа.

Кроме прямого поражения печени коронавирусом, повреждение органа происходит за счет бурной иммунной реакции организма , в результате чего происходит мощный выброс цитокинов (белки, которые образовываются иммунными клетками в ответ на проникновение в организм инфекции).

При высоком уровне цитокинов развивается системное воспаление : чем больше клеток, тем больше выделяемых цитокинов, а значит, и больше новых прибывших иммунных клеток. На этом фоне может развиться реактивный гепатит (вторичное, неспецифичное воспаление тканей печени).

Повреждение печени при коронавирусе происходит и за счет гипоксии (кислородного голодания), развивающейся на фоне легочной недостаточности . Гипоксия, возникающая при пневмонии, является причиной ишемического повреждения печени у пациентов с коронавирусной инфекцией. Снижение содержания кислорода при гипоксических состояниях могут привести к гибели клеток печени.

Также осложнение на печень после коронавируса вызывают лекарственные препараты : антибиотики, противовирусные, жаропонижающие, гормональные, противовоспалительные и препараты других групп, применяемые при лечении COVID‑19. Многие из медикаментозных препаратов, которые рекомендованы при лечении коронавируса обладают токсическим действием на печень, тем самым вызывая ее повреждение.

Форма течения коронавирусной инфекции тесно связана со степенью поражения печени. При легкой или бессимптомной форме COVID-19 нарушения функции печени считаются легкими и способными к быстрому восстановлению. При этом изменения ферментов печени носят временный обратимый характер. У пациентов с тяжелым течением болезни чаще выявляется значительное нарушение функций печени.

Также ученые отмечают, что хронические заболевания печени (хронический вирусный гепатит, цирроз, неалкогольное ожирение печени и др.) ухудшают прогноз течения COVID‑19. Так, например, пациентам с хроническим гепатитом В при инфицировании коронавирусной инфекцией может потребоваться больше времени, чтобы вывести вирус из организма. У пациентов, имеющих в анамнезе заболевания печени, значительно увеличивается риск поражения печени после коронавируса.