ФАРМАТЕКА » к вопросу о кашле и его лечении в детском возрасте. Введение
ФАРМАТЕКА » к вопросу о кашле и его лечении в детском возрасте. Введение
Кашель – рефлекторная, защитно-приспособительная реакция организма, направленная на выведение из дыхательных путей инородных веществ и/или трахеобронхиального секрета. В физиологических условиях кашель играет лишь вспомогательную роль в процессе очищения дыхательных путей. Адекватная санация трахеобронхиального дерева зависит от функциональной активности ресничек мерцательного эпителия и реологических свойств секрета. Основным механизмом очистки дыхательных путей остается мукоцилиарный транспорт, благодаря которому слизь и осевшие частички перемещаются в сторону глотки, откуда они откашливаются или проглатываются . Трахеобронхиальный секрет, вырабатываемый бокаловидными клетками и слизисто-серозными железами, в нормальных условиях способствует очищению респираторного тракта, кроме того, в нем содержатся лизоцим, трансферрин, лактоферрин, иммуноглобулины, ингибиторы протеаз, обладающие противовоспалительными и бактерицидными свойствами . Воспаление трахеи и бронхов сопровождается увеличением образования слизи и изменением состава трахеобронхиального секрета преимущественно за счет уменьшения содержания воды и повышения концентрации муцинов, повреждением мерцательного эпителия и изменениями реологических свойств мокроты, обусловливая снижение мукоцилиарного клиренса. Компенсаторным механизмом очищения дыхательных путей при этом становится экспираторный клиренс, т.е. кашель .
Кашель клинические рекомендации. Cимптомы, течение
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
ОБ вирусной этиологии обычно начинается с неспецифических симптомов ОРИ. Температура тела чаще субфебрильная, редко фебрильная, появляются кашель (со 2-3 дня заболевания), ринит. Кашель сначала имеет непродуктивный, а затем продуктивный характер, у младших детей иногда может сопровождаться рвотой. Одышка, свистящее дыхание обычно отсутствуют, признаков интоксикации (вялость, снижение аппетита) не наблюдается. Аускультативно в легких симметрично с обеих сторон выслушиваются рассеянные сухие и/или влажные хрипы, которые обычно уменьшаются после откашливания. Заболевание длится, как правило, не более 5-7 дней и заканчивается самопроизвольным выздоровлением .
Острый вирусный бронхит может сопровождаться синдромом бронхиальной обструкции, особенно у детей раннего возраста, в случае РС-вирусной инфекции, а также у детей с атопией и вероятным дебютом бронхиальной астмы. В этих случаях отмечаются экспираторная одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, удлиненный выдох и сухие свистящие хрипы (в том числе дистанционные), насыщение крови кислородом (сатурация) может быть снижено. При нарастании одышки, появлении рассеянных влажных мелкопузырчатых хрипов или крепитации у ребенка грудного возраста следует предполагать острый бронхиолит (см. соответствующие КР). РС-вирусный бронхит и бронхиолит у детей грудного возраста могут продолжаться 2-3 недели .
В случае бронхита, вызванного M. pneumoniae , возможны стойкое повышение температуры до 38-39 ºС в течение 5-7 дней, головная боль, гиперемия конъюнктив, фарингит (обычно болеют школьники). Признаков интоксикации, как правило, не отмечается. Кашель появляется с первых дней болезни, выраженный, малопродуктивный, иногда может сопровождаться парастернальной болью в результате сильных кашлевых толчков. Может наблюдаться синдром бронхообструкции. Аускультативно в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, нередко асимметричные. Без лечения кашель может сохраняться в течение нескольких недель . Возможны соответствующие эпидемиологические данные (случаи ОБ, пневмонии в детском коллективе, внутрисемейные случаи).
Бронхит, вызванный C. pneumoniae , встречается, как правило, у подростков, может сопровождаться фарингитом, синуситом и бронхообструктивным синдромом . Лихорадка не характерна .
Хронический бронхит характеризуется продуктивным кашлем, разнокалиберными влажными хрипами в легких при наличии не менее 2-3 обострений заболевания в год на протяжении 2 и более лет подряд. Данное определение хронического бронхита ВОЗ имеет эпидемиологическое значение и может применяться только у взрослых. В свою очередь продуктивный кашель и разнокалиберные влажные хрипы в легких не являются специфичными и могут наблюдаться у детей с различными хроническими бронхолегочными и прочими заболеваниями (см. п. 1.6 «Классификация»).
отмечаются продуктивный кашель в течение 4 недель и более и влажные хрипы в легких. Самочувствие, как правило, не нарушается, других жалоб, указывающих на хроническую бронхолегочную патологию, нет . Для затяжного бактериального бронхита характерен влажный кашель длительностью более 4 недель при отсутствии симптомов или признаков других заболеваний (таких как боль в груди, указания в анамнезе на аспирацию инородного тела, одышка, в том числе при физической нагрузке, кровохарканье, дисфагия, поперхивания во время приема пищи или питья, отрыжки, признаки кардиологической патологии, признаки поражения нервной системы, рецидивирующие сочетанные воспалительные процессы в околоносовых пазухах и легких, иммунодефицит, риск туберкулезной инфекции). При физикальном обследовании у пациентов с затяжным бактериальным бронхитом отсутствуют признаки дыхательной недостаточности, хронической гипоксии, деформации грудной клетки. Также отсутствуют выраженные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки (за исключением небольших перибронхиальных изменений) и нарушения функции внешнего дыхания (по данным спирометрии (Приложение 1). У детей с затяжным бактериальным бронхитом чаще обнаруживаются признаки трахеомаляции или бронхомаляции крупных бронхов при бронхоскопическом исследовании (53-74%) . Обсуждается возможная роль в формировании затяжного бактериального бронхита частых рекуррентных инфекций дыхательных путей за счет вероятного повреждающего эффекта с последующим присоединением бактериальной инфекции , а также возможные иммунные механизмы . Кашель при таком варианте бронхита разрешается после пероральной антибактериальной терапии препаратами, активными в отношении H. influenzae (основной патоген) , S. pneumoniae, M. catarrhalis . Пациенты с затяжным бактериальным бронхитом находятся в группе риска по развитию бронхоэктазов .
Кашель у детей клинические рекомендации. Современные подходы к терапии острого кашля у детей
« Практика педиатра » № 1, 2020, стр. 8-13
Т.А. Чеботарева, д-р мед. наук, доцент, профессор, Л.Н. Мазанкова, д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой, О.С. Биткова, ординатор
Кафедра детских инфекционных болезней, ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России
Ключевые слова : кашель, дети, протуссивная терапия, антитуссивная терапия, Ренгалин
Summary. Coughing is one of the most common clinical manifestations of acute infectious diseases of the upper and lower respiratory tract. The article considers variants for severe pathology and pathogenesis of infectious disease, which makes it possible to carry out a differentiated pathogenetic therapy. The mechanism of action of antitussive and classifications of protussive drugs is described and recommendations for their use in clinical practice are given.Key words : cough, children, protussive therapy, antitussive therapy, Rengalin
Кашель - наиболее частый симптом заболеваний дыхательной системы в амбулаторно-поликлинической практике. Среди жалоб родителей при обращении к педиатру он входит в число пяти самых распространенных . Острый кашель (длительностью не более 3 недель) часто сопровождает инфекционные заболевания, среди которых лидирующие позиции занимают острые респираторные инфекции (ОРИ). Современные работы по эпидемиологии острого кашля позволяют провести параллель с проблемой ОРИ и показывают, что он наблюдается более чем у 40 млн больных в РФ ежегодно. В Великобритании около 12 млн пациентов обращаются за медицинской помощью именно в связи с жалобами на кашель . Наиболее частым диагнозом, выставляемым пациентам, при этом является «острый бронхит» .
Кашель, в частности острый кашель, являясь рефлекторной, защитно-приспособительной реакцией организма, направленной на выведение из дыхательных путей измененного в результате воспалительного процесса трахеобронхиального секрета, выполняет защитную функцию . По определению экспертов Общероссийской общественной организации «Педиатрическое респираторное общество», это резкий форсированный рефлекторный выдох, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей, что согласуется с определениями кашля нашими иностранными коллегами. Так, эксперты Британского торакального общества определяют кашель как «форсированный экспираторный маневр, происходящий обычно при закрытых голосовых связках, который сопровождается характерными звуками» .
Одним из патогенетических механизмов развития кашля является образование вязкой трудноотделяемой мокроты. Несмотря на то что слизь на 9095% состоит из воды, ее физико-химические свойства определяются растворенными ионами и макромолекулярными соединениями: гликопротеинами (муцинами), сложными белками плазмы, антипротеолитическими ферментами, фосфолипидами сурфактанта и др. Нарушение концентрации и баланса указанных компонентов приводит к изменению реологических свойств мокроты (вязкость, эластичность и текучесть) и снижает эффективность кашлевого и мукоцилиарного клиренса .
Перестройка слизистой оболочки при воспалительных заболеваниях дыхательных путей сопровождается повышением активности серозных подслизистых желез в бронхах, происходит увеличение продукции жидкого бронхиального секрета с низкой вязкостью и повышенной текучестью. Изменения секреции слизи происходят как на качественном, так и на количественном уровне. При прогрессировании воспаления происходит увеличение количества бокаловидных клеток, гипертрофия слизистых желез, нарушение соотношения кислых и нейтральных гликопротеинов муцинового слоя, что в итоге приводит к нарушению бронхиальной проходимости из-за повышенной вязкости секрета и нарушения мукоцилиарного клиренса, способствующих повышению адгезии микроорганизмов к слизистой оболочке. И если в физиологических условиях очищение происходит путем нормальной работы мукоцилиарного клиренса и перистальтики бронхов, то в условиях воспаления кашель становится экстренным механизмом очищения дыхательных путей. Следует учитывать также, что при ухудшении выведения бронхиального секрета нарушается не только дренажная функция бронхов, но и местные иммунные процессы: синтез секреторного иммуноглобулина A (IgA), интерферона, лактоферрина, лизоцима и других компонентов местного иммунитета, что также способствует повышению адгезии инфекционных агентов .
Поствирусный кашель. Management of cough in the review of current guidelines
Natalia V. Orlova
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov» of the Ministry of Health of the Russian Federation: 117997, Russia, Moscow, Ostrovityanova St., 1
Author credentials:
Orlova Natalia Vasilyevna – Dr. of Sci. (Med.), Professor of Chair for Intermediate Level Therapy, Paediatrics Department, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Pirogov Russian National Research Medical University» of the Ministry of Health of Russian Federation, Moscow
Absrtact
Cough is one of the most common symptoms. Cough not only accompanies the respiratory system diseases, but also occurs in diseases of the cardiovascular system, the digestive system, the upper respiratory tract, etc. This is initiated both by the direct irritation of cough receptors in diseases and stimulation of the cough center. The diagnostic search pattern includes endocrine system diseases, systemic diseases, mediastinal lesions, neurological pathology, etc. Not only laboratory and instrumental examination is important for diagnosis, but also a careful assessment of cough characteristics. The diagnosis of chronic cough and the exclusion of life-threatening causes demand the most attention. The article presents updated CHEST cough guidelines for diagnostic cough search and management algorithms for establishing the main causes of cough. The main groups of drugs used to relieve cough are considered.
Keywords: cough, diagnostics, CHEST guidelines, treatment
For citing: Orlova N.V. Management of cough in the review of current guidelines. Meditsinsky Sovet. 2019; 6: 74-81.
Conflict of interest: The author declare no conflict of interest.
Кашель – один из самых распространенных симптомов заболеваний. По статистике, в Европе кашлем страдает свыше 30% населения в возрасте от 20 до 50 лет. Несмотря на то что курят преимущественно мужчины, кашель все-таки чаще наблюдается у женщин (60–70%).
Кашлевой акт представляет собой форсированный выдох через рот, вызванный сокращениями мышц дыхательных путей из-за воздействия на кашлевые рецепторы различных раздражителей. В начале кашлевого акта происходит короткий и глубокий вдох, затем – рефлекторное сокращение мышц гортани, приводящее к закрытию голосовой щели. Под действием последующего резкого сокращения брюшных, межреберных мышц и бронхиальной мускулатуры происходит повышение внутригрудного и внутрибрюшного давления, затем – форсированный выдох с одновременным раскрытием голосовой щели, что сопровождается громким звуковым эффектом. Скорость потока воздуха при кашле, увлекающего за собой инородные частицы из воздухоносных путей, может достигать скорости звука. Известный американский пульмонолог Ch. Jacrson назвал кашель «сторожевым псом легких». Действительно, кашель является защитным рефлексом, физиологическая роль которого направлена на очищение дыхательных путей от посторонних веществ и продуцируемой слизи, предупреждение механических препятствий, нарушающих проходимость воздухоносных путей. Кромке кашля, в защите дыхательной системы участвуют также другие механизмы: мукоцилиарный клиренс, при котором за счет движения реснитчатого эпителия происходит выведение инородных частиц. Мукоцилиарный клиренс также выполняет защитную функцию за счет содержания в слизи специфических и неспецифических факторов иммунной защиты, увлажнения воздуха, фильтрации аллергенов и токсических веществ. Еще одним рефлексом, направленным на защиту дыхательных путей, является бронхоспазм. Бронхоспазм принято рассматривать как синдром заболевания, в то же время он является рефлекторным актом, препятствующим попаданию инородных частиц в нижние отделы дыхательных путей.