Острый лейкоз: что это и как его диагностировать

Острый лейкоз: что это и как его диагностировать

Марченко Елена Александровна

Статью проверил доктор медицинских наук, профессор
Серяков Александр Павлович

Острый лейкоз — это один из вариантов лейкемии, при котором происходит нарушение нормального кроветворения в тканях костного мозга с появлением незрелых (бластных) клеток. Образующиеся незрелые клетки накапливаются в крови, различных внутренних органах и тканях. Согласно статистике, уровень заболеваемости данной патологией составляет примерно 4 случая на 100 тысяч населения. При этом взрослые люди чаще детей сталкиваются с таким патологическим состоянием. В этой статье мы рассмотрим основныеи методы диагностики острого лейкоза.

Клинические особенности острого лейкоза

Чаще всего острыйманифестирует с беспричинного на первый взгляд повышения температуры тела, появления резкой слабости, недомогания, обильной потливости. На этой стадии могут присутствовать жалобы на упорные суставные и мышечные боли. В некоторых случаях начало данной болезни маскируется под острую респираторную вирусную инфекцию или ангину.

На стадии развернутых клинических проявлений может наблюдаться анемический синдром. Он представлен бледностью кожи и слизистых оболочек, снижением работоспособности, частыми головокружениями и одышкой. Кроме этого, нередко отмечаются повышенное, ломкость ногтей, учащение сердцебиения.

Также острый лейкоз зачастую сопровождается геморрагическим синдромом, проявляющимся частыми гематомами, носовыми и десневыми, в тяжелых случаях — внутренними кровотечениями.

У пациентов с таким диагнозом могут обнаруживаться увеличение периферических лимфатических узлов в размерах, гепатоспленомегалия. Характерно частое присоединение различных инфекций с развитием, например, пневмоний.

Помимо этого, у некоторых людей клиническая картина может дополняться нарушением функциональной активности почек. В 2018 году ученые из г. Саратова опубликовали работу, по результатам которой было установлено, что среди пациентов с онкогематологическими заболеваниями частота развития острого почечного повреждения составляет 38,5%.

Также могут присоединяться различные нарушения со стороны центральной нервной или сердечно-сосудистой системы.

Методы диагностики острого лейкоза

Заподозрить острый лейкоз только лишь на основании сопутствующих клинических признаков достаточно сложно в связи с их неспецифичностью.

Первоочередной метод диагностики — это общий, по результатам которого выявляется снижение уровней гемоглобина и тромбоцитов, повышение скорости оседания эритроцитов, высокое содержание лейкоцитов (реже — их снижение). Кроме этого, при исследовании крови обнаруживаются бластные клетки.

Следующий обязательный этап — это стернальная пункция с последующим изучением полученного материала. По результатам миелограммы наблюдаются высокий процент бластных клеток и лейкоцитов, угнетение красного ростка кроветворения и прочее.

Также план обследования может дополняться:

• Спинномозговой функцией;
• Рентгенографией легких;
• Ультразвуковым исследованием лимфатических узлов;
• Электрокардиографией;
• Биохимическим анализом крови и так далее.

Связанные вопросы и ответы:

Что такое острый лейкоз

ЧТО ТАКОЕ ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ?

Острый лейкоз - это быстро развивающееся заболевание костного мозга, при котором происходит бесконтрольное накопление незрелых белых клеток крови в костном мозге, периферической крови и различных внутренних органах.

Замещение костного мозга опухолевыми клетками нарушает его способность производить необходимое число здоровых клеток крови. В результате развивается нехватка красных клеток крови - эритроцитов, белых клеток крови - лейкоцитов и клеток крови, ответственных за свертывание крови - тромбоцитов.

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

• Кровоточивость
• Слабость, утомляемость
• Бледность
• Склонность к инфекциям

Перечисленные симптомы не являются характерными только для острого лейкоза и могут быть обнаружены при других заболеваниях.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА

Диагноз острого лейкоза помогают поставить следующие виды исследований:

1. Врачебный осмотр
2. Общий и биохимический анализы крови
3. Исследование костного мозга - в образце костного мозга, получаемом из грудины или подвздошной кости, при остром лейкозе выявляют замещение нормальных клеток незрелыми опухолевыми клетками (бластами).
4. Специальное иммунологическое исследование - иммунофенотипирование
   Иммунофенотипирование проводится методом проточной цитометрии и позволяет определить, к какому подвиду лейкоза принадлежит данное заболевание, что имеет большое значение для выбора оптимальной программы лечения.
5. Цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование - при цитогенетическом исследовании выявляют специфические хромосомные повреждения, наличие которых помогает определить подвид лейкоза и оценить агрессивность заболевания. В ряде случаев назначается молекулярно-генетическая диагностика, способная выявить генетические нарушения на молекулярном уровне.
6. Дополнительные исследования - при некоторых формах лейкоза проводят исследование спинномозговой жидкости, чтобы определить есть ли в ней опухолевых клеток. Это важная информация используется при разработке программы лечения заболевания.

ФОРМЫ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ

Выделяют две основные формы острого лейкоза - острый лимфобластный и острый миелобластный . Каждое из этих заболеваний подразделяется на множество подвидов, отличающихся по своими морфологическими, иммунологическими и генетическими свойствами, а также по подходам к их лечению. Подбор оптимальной программы лечения возможен только на основании точного диагноза заболевания.

Лечение больных острым лейкозом необходимо начинать сразу же после подтверждения диагноза, поскольку при отсутствии терапии заболевание развивается очень быстро. Терапия должна проводиться в специализированном гематологическом стационаре, имеющем необходимый опыт работы и соответствующее оснащение. Размещение должно проводиться в палатах не более чем на 2-х человек, с туалетом и душем. Важную роль играет вентиляция, обеспечивающая быстрое удаление из воздуха микробных тел, представляющих опасность для больных лейкозами, получающих химиотерапию.

Основное содержание лечения острого лейкоза - это химиотерапия, направленная на уничтожение лейкозных (бластных) клеток в организме больного. Кроме химиотерапии используют ряд вспомогательных методов в зависимости от состояния больного: переливание компонентов крови (эритроцитов, тромбоцитов), профилактику инфекционных осложнений, уменьшение проявлений интоксикации и др.

В соответствии с современными представлениями программа лечения острого лейкоза включает два этапа.

1. Индукция ремиссии. Индукционная терапия - химиотерапия, направленная на максимальное уничтожение лейкозных клеток, с целью достижения полной ремиссии.
2. Химиотерапия после достижения ремиссии. Химиотерапия поле достижения ремиссии обеспечивает предупреждение рецидива острого лейкоза.

   На этом этапе лечения могут быть использованы различные подходы: консолидация, интенсификация и поддерживающая терапия.

   • Консолидация используется после достижения полной ремиссии и проводится по тем же программам, которые применялись при индукции ремиссии.
   • Интенсификация предполагает применение более активной химиотерапии, чем при индукции ремиссии.
   • Поддерживающая терапия предполагает использование химиотерапевтических препаратов в дозах меньших по сравнению с этапом индукции, но в течение более длительного периода времени.

Кроме стандартных методов лечения существуют также и другие терапевтические подходы:

1. Высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией стволовых кроветворных клеток (аутологичных или аллогенных).
2. Трансфузии лимфоцитов донора
3. Немиелоаблативная трансплантация стволовых кроветворных клеток
4. Новые лекарственные препараты (нуклеозидные аналоги, дифференцирующие средства, моноклональные антитела).

Как отличить острый лейкоз от хронического

Острый лейкоз, вне зависимости от морфологических изменений в костном мозге и периферической крови, характеризуется быстрым прогрессированием, а также более выраженными, чем при хронической форме, осложнениями.

Острый лимфобластный лейкоз

К лимфоидному ростку относятся такие клеточные элементы иммунной защиты, как В- и Т-лимфоциты. В-лимфоциты являются важным компонентом иммунитета , так как обеспечивают гуморальный ответ. Т-лимфоциты обеспечивают как непосредственное уничтожение чужеродного материала, так и регуляцию иммунного ответа. В связи с этим, в зависимости от морфологии выявляемых клеток, острый лимфобластный лейкоз подразумевает изменение В-клеточной, Т-клеточной линий и неуточненную низкодифференцированную форму этого вида онкологической патологии. Распространенность лимфобластного лейкоза составляет 1,77 на 100000 населения в год.

На сегодняшний день не существует общепринятого нижнего значения показателя, согласно которому можно было бы с уверенностью диагностировать лимфобластный лейкоз. Так, многие протоколы лечения утверждают, что показанием для начала лечения необходимо превышение уровня лимфобластов на более, чем 25%. В то же время не рекомендуется ставить диагноз острого лимфобластного лейкоза, если у пациента уровень бластов не превышает 20%.

Острый миелобластный лейкоз

Острый миелобластный лейкоз развивается, как правило, с большей частотой в пожилом возрасте. Согласно проведенным эпидемиологическим исследованиям, регистрируется порядка 4,05 новых случаев болезни на 100000 населения в год.

Установить диагноз миелобластный лейкоз острого течения можно при выявлении в костном мозге или анализе крови более 20% бластов. При этом существует ряд мутаций, выявление которых позволяет говорить об онкологической патологии при наличии бластов в числе, меньшем, чем 20%. Для этого требуется проведение специального исследования.

Какие симптомы могут указывать на острый лейкоз

Острый лейкоз - заболевания крови опухолевой природы, при котором в крови появляются незрелые бластные клетки, образовавшиеся в костном мозге.

Из клеток-предшественников в костном мозге в норме должны образовываться нормально функционирующие зрелые клетки – лейкоциты, эритроциты, тромбоциты. При остром лейкозе происходит злокачественная трансформация гемопоэтических стволовых клеток с образованием морфологически незрелых клеток (бластов), которые вытесняют нормальное кроветворение. В дальнейшем происходит инфильтрация этими клетками различных органов.

Образующиеся в большом количестве незрелые клетки крови в связи с низкой дифференцированностью не обладают свойствами функционально зрелых клеток. При нарушении созревания лейкоцитов это приводит к нарушению иммунитета, нарушение эритроидной и мегакариоцитарной (клетки-предшественники тромбоцитов) линий приводит к нарушению функции переноса кислорода и свертывания крови, что в свою очередь, изменяет нормальную работу всех органов и тканей человека.

По статистике острый лейкоз составляет около 1-2% от всех злокачественных опухолей человека и 20% от всех гемобластозов (опухолей системы крови). Средняя заболеваемость острым лейкозом составляет 5 человек на 100 000 населения.

Острый лимфобластный лейкоз чаще выявляется у лиц молодого возраста. Около 60% людей при этой форме лейкоза моложе 20 лет, и данная форма составляет 30% от всех злокачественных опухолей детского возраста. У пациентов моложе 15 лет острый лимфолейкоз составляет 75 % случаев всех острых лейкозов.

Острый миелобластный лейкоз представляет собой злокачественное изменение миелоидного ростка кроветверения, протекающего с неконтролируемой пролиферацией незрелых клеток миелоидного ряда.

Данное заболевают встречается в среднем у 3–5 человек на 100 тыс. населения в год. При этом заболеваемость резко возрастает в возрасте старше 60 лет и составляет 12–13 случаев на 100 тыс. населения у лиц в возрасте старше 80 лет.

Какие методы диагностики используются для выявления острых лейкозов

Во главе диагностики острых лейкозов стоит оценка морфологии клеток периферической крови и костного мозга. Для гемограммы при лейкемии характерна анемия, тромбоцитопения , высокая СОЭ, лейкоцитоз (реже лейкопения), присутствие бластных клеток. Показателен феномен «лейкемического зияния» - промежуточные стадии между бластами и зрелыми клетками отсутствуют.

С целью подтверждения и идентификации разновидности острого лейкоза выполняется стернальная пункция с морфологическим, цитохимическим и иммунофенотипическим исследованием костного мозга. При исследовании миелограммы обращает внимание увеличение процента бластных клеток (от 5% и выше), лимфоцитоз, угнетение красного ростка кроветворения (кроме случаев о. эритромиелоза) и абсолютное снижение или отсутствие мегакариоцитов (кроме случаев о. мегакариобластного лейкоза). Цитохимические маркерные реакции и иммунофенотипирование бластных клеток позволяют точно установить форму острого лейкоза. При неоднозначности трактовки анализа костного мозга прибегают к проведению трепанобиопсии .

С целью исключения лейкемической инфильтрации внутренних органов производится спинномозговая пункция с исследованием ликвора, рентгенография черепа и органов грудной клетки, УЗИ лимфатических узлов , печени и селезенки. Кроме гематолога, больные острым лейкозом должны быть осмотрены неврологом, офтальмологом, отоларингологом, стоматологом. Для оценки тяжести системных нарушений может потребоваться исследование коагулограммы, биохимического анализа крови, проведение электрокардиографии, ЭхоКГ и др.

Дифференциально-диагностические мероприятия направлены на исключение ВИЧ-инфекции, инфекционного мононуклеоза , цитомегаловирусной инфекции, коллагенозов , тромбоцитопенической пурпуры, агранулоцитоза ; панцитопении при апластической анемии , В12 и фолиеводефицитной анемии ; лейкемоидных реакций при коклюше, туберкулезе, сепсисе и др. заболеваниях.

Какие факторы могут повышать риск развития острых лейкозов

На сегодняшний день врачи и ученые не нашли ответа на вопрос, по какой причине развивается лейкоз. Однако известно, что в основе заболевания лежит мутация клетки, которая вырабатывает лейкоциты. Это дает начало развитию злокачественного процесса. Мутация этой клетки приводит к тому, что на самом раннем этапе своего развития она не проходит правильную дифференцировку и попадает в кровеносное русло незрелой – она называется бластом.
Однако такие клетки не только появляются в крови, но и происходит их замещение в костном мозге – месте, где осуществляется процесс кроветворения. Все бластные клетки идентичны друг другу, а это говорит о том, что они – клоны одной-единственной клетки подобного типа.Однако, по какой причине в организме появляется клетка-мутант, неизвестно. Лейкоз крови – одно из самых малоизученных заболеваний, но врачи-гематологи уже сегодня знают о некоторых факторах риска, которые могут привести к такой мутации. Это:

• генетическая предрасположенность, когда в семье есть или был родственник с таким диагнозом – этот показатель в три раза ухудшает как прогноз заболевания, так и риск развития болезни;
• наличие у человека хромосомных аномалий или генетических заболеваний, например, таких патологий, как синдром Дауна, Вискотта-Олдрича, Клайнфельтера;
• воздействие на организм ионизирующей радиации;
• работа с химическими канцерогенами;
• прием цитостатических препаратов.

Часто бывает так, что лейкемия развивается у человека на фоне лечения другого онкологического заболевания – лимфогранулематоза, миеломной болезни, неходжкинских лимфом. Также отмечается связь лейкоза и некоторых вирусных заболеваний – в таком случае он называется вирусным.

Какие виды острых лейкозов существуют

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) - злокачественная опухоль крови, возникающая в результате мутации на уровне клетки-предшественницы лимфопоэза . Этот тип лейкоза является самым частым онкогематологическим заболеванием у детей (они составляют около 85% всех случаев острых лейкозов). У взрослых острый лимфобластный лейкоз наблюдается в 25% случаев всех острых лейкозов. Учашение заболеваемости острыми лимфобластными лейкозами отмечается у детей в возрасте 2—4 года, затем у лиц в возрасте 50—60 лет.

Классификация: на основе светооптических характеристик лейкозных клеток выделяют три основных варианта ОЛЛ: LI, L2 и L3. У детей чаше наблюдается вариант LI, у взрослых - форма L2.
При иммунофенотипировании различают четыре варианта опухоли:
- пре-В-клеточный вариант,
- ранний пре-В-клеточный,
- Т-клеточный (около 15% всех случаев),
- зрелый В-клеточный (весьма редкий).
После уточнения варианта ОЛЛ, применяют наиболее подходящую лечебную схему и оценивают прогноз для жизни. Так, у детей с ранним пре-В-клеточным вариантом ОЛЛ прогноз достоверно лучше; зрелые В-клеточные острые лимфобластные лейкозы менее благоприятны прогностически, особенно у взрослых. Цитогенетические исследования обнаруживают хромосомные аберрации более чем у половины больных острыми лимфобластными лейкозами. Наиболее серьезный риск-фактор - наличие «филадельфийской» хромосомы. У детей с острым лимфобластным лейкозом эта транслокация встречается в 7% случаев, у взрослых — в 30% случаев. Ухудшает прогноз наличие высокого уровня сывороточной лактатдегидрогеназы в момент выявления ОЛЛ. Один из ведущих риск-факторов — это высокий лейкоцитоз . Отметим, что у больных старше 50 лет ремиссии ОЛЛ удается добиться реже, чем у пациентов более молодого возраста.

Как проходит лечение острых лейкозов

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) начинается в костном мозге – мягкой внутренней части костей, состоящей из жировых и кроветворных клеток, включая стволовые, которые становятся:

• лимфоцитами, основной задачей которых является борьба с инфекциями и повреждением тканей;
• либо миелоидными клетками, способными превращаться в: белые и красные кровяные тельца, переносящие кислород из легких в другие ткани, а также тромбоциты, необходимые для остановки кровотечений – они помогают закрывать отверстия в сосудах, возникающие при порезах или ушибах.

Лейкоз начинается с изменения ДНК – содержащейся в каждой клетке нашего тела молекулы, в которой зашифрована вся информация об организме. Такие «поломки» возникают из-за воздействия химикатов, радиации, различных заболеваний или случайных сбоев, и приводят к производству слишком большого количества бластов – быстро растущих незрелых, то есть не работающих белых кровяных телец.

Нормальные бласты со временем превращаются в полезные клетки крови, а при лейкозе они становятся опухолевыми, активно размножаются и постепенно вытесняют нормальные, что приводит к ряду тяжелых последствий. У здорового человека их не много – они составляют 5% или меньше от костного мозга, а в крови не обнаруживаются. Для того, чтобы врач поставил диагноз «острый миелоидный лейкоз», их должно быть не менее 20%.

Такие клетки не просто циркулируют по организму – они распространяются в различные органы, включая лимфатические узлы, печень, селезенку, яички, головной и спинной мозг, скапливаются и повреждают их.

Врачи выделяют две основных формы миелоидного лейкоза:
- острый – развивающийся внезапно и быстро;
- и хронический – при данном типе заболевания бласты вытесняют здоровые клетки крови гораздо медленнее, чем при остром.

Какие последствия могут быть у пациентов после лечения острых лейкозов

При лейкозах, как и при других заболеваниях, сестринский процесс начинается с сестринского обследования, в ходе которого обозначаются основные жалобы пациента, и оценивается общее состояние больного. Основными жалобами пациентов с лейкозом являются выраженная общая слабость, боли в костях, суставах, печени, мышцах, снижение или потеря аппетита, похудание, симптомы нарастающей интоксикации, повышенная температура тела, кровоточивость.

Дополнительно к объективному обследованию обязательно опрашиваются родственники больного для оценки и формирования правильногоо его физическом и психическом состоянии, что важно учитывать в дальнейшем при осуществлении сестринских вмешательств.

Больных с лейкозом желательно изолировать, а при контакте с ними необходимо соблюдать масочный режим, так как иммунная система у таких пациентов значительно ослаблена и зачастую оказывается неспособной самостоятельно справиться даже со слабовирулентными штаммами. Пациентов с острыми лейкозами размещают в асептических палатах и ограничивают посещение их родственниками. Это необходимо для уменьшения риска инфицирования больных и развития на фоне сниженного иммунитета тяжелых инфекционных заболеваний.

Основные мероприятия сестринского ухода при лейкозах:

1. Создание и поддержание комфортной атмосферы в палате, регулярное проветривание помещения, проведение влажной уборки не реже двух раз в день.
2. Контроль питания больных. Для пациентов с лейкозом особенно важно питаться в соответствии принципами рационального питания для укрепления общей сопротивляемости организма. В рационе больных с лейкозом обязательно должно присутствовать большое количество свежих овощей и фруктов, продуктов, богатых витаминами В, С и Р. Ограничению подлежат белки и жиры, исключаются легко усваиваемые углеводы.
3. Так как при лейкозе пациенты сильно ослаблены, им обычно требуется помощь при приеме пищи, а также при осуществлении гигиенических процедур и физиологических отправлений.
4. Обучение пациента уходу за слизистыми оболочками и кожными покровами, за ногтями, глазами, ушами, полостью рта и волосами.
5. Обучение пациента правилам приема лекарственных препаратов, назначенных врачом, контроль соблюдения больным этих правил.
6. Контроль соблюдения больными рекомендованных им правил организации труда и отдыха, предполагающих ограничение физических и эмоциональных нагрузок.
7. Проведение мероприятий, направленных на профилактику травматизма (разъяснение пациентам необходимости ношения удобной обуви без каблуков, без шнурков, с закрытыми пятками).
8. При перемещении пациента, его обязательно сопровождают родственники или медицинская сестра.
9. Оказание пациенту и его родственникам психологической поддержки.
10. Строгое выполнение врачебных назначений, контроль переносимости пациентом вводимых лекарственных препаратов и проводимых процедур. При возникновении аллергической реакции или других побочных явлений медсестра сообщает об этом врачу.
11. Выполнение внутривенных вмешательств больным с лейкозом нередко затруднительно, поэтому таким пациентам обычно устанавливается катетер в подключичную вену. Для выполнения данной манипуляции приглашается реаниматолог.
12. Немедленное информирование врача о возникновении экстренных ситуаций, а до его прибытия - оказание неотложной медицинской помощи. Следует помнить, что при лейкозе даже кажущееся незначительным кровотечение может привести к серьезным последствиям, поэтому его необходимо остановить в кратчайшие сроки. Так, при кровотечении из носа больного усаживают, успокаивают, просят вдыхать воздух носом, а выдыхать ртом (так кровь будет быстрее сворачиваться), расстегивают стесняющую одежду, затем слегка наклоняют голову больного вперед и дают крови стечь. При этом больному дают плевательницу и предлагают сплевывать в нее кровь, к переносице прикладывают холод, а к ногам – грелку. Если в течение 15 минут кровотечение не остановилось, в носовые ходы вводят смоченные 3% раствором перекиси водорода ватные тампоны и оставляют их на 10-15 минут.

Как помочь пациентам и их семьям, которые борются с острым лейкозом

Своевременно поставленный диагноз, оперативно начатое лечение влияют на качество и продолжительность жизни пациентов при ОМЛ, говорит Ирина Анатольевна Лукьянова, заведующая дневным стационаром онкологии и химиотерапии гемобластозов и депрессий кроветворения ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России . Острый миелоидный лейкоз – злокачественное заболевание системы крови. Оно характеризуется скоплением опухолевых миелоидных бластных клеток в костном мозге, которые в дальнейшем распространяются по всему организму. Нет конкретных симптомов, которые можно связать с ОМЛ, но в целом они обусловлены угнетением процесса кроветворения. У пациентов развиваются анемии, появляется слабость, возникают геморрагические проявления, часты инфекционные осложнения.

Как правильно установить диагноз? Прежде всего необходимы клинический анализ крови и пункция костного мозга, которую выполняет гематолог.

После пункции проводятся дополнительные методы исследования, верифицирующие лейкоз. Лейкозов бывает много, и чтобы установить, что у пациента действительно ОМЛ, помимо морфологического исследования костного мозга нужно выполнить иммунофенотипирование, цветохимическое исследование. Кроме этого, существует генетический метод исследования – выявление хромосомных аномалий в бластных клетках, а также молекулярных мутаций, которые помогают классифицировать заболевание, определить группу риска и выбрать подходящую схему лечения.

Правильно выполненная диагностика позволит врачу увидеть тех пациентов, которым в дальнейшем понадобится аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Некоторых пациентов на первых этапах лечения не будут рассматривать в качестве кандидатов на трансплантацию. Лишь в процессе терапии станет ясно, понадобится ли им она. Диагностика поможет доктору определиться с тактикой: определить, какая химиотерапия нужна пациенту и нужны ли дополнительные таргетные препараты. Диагностика во всех регионах различная, обращает внимание И.А. Лукьянова. Существуют специализированные и сертифицированные центры, где выполняются эти исследования и куда гематологи отправляют своих пациентов, если в регионе не существует необходимых лабораторий. Часть исследований входит в систему обязательного медицинского страхования. Но некоторые методы дорогостоящие и еще не внедрены в систему ОМС. Например, в ряде регионов фонд ОМС оплачивает молекулярно-генетические исследования, а некоторые субъекты РФ только на пути к этому. Врачи надеются, что в ближайшем будущем всем пациентам с гемобластозами возможно будет полностью выполнять диагностику в рамках системы ОМС.