Антибиотики и коронавирус: что нужно знать взрослым

Антибиотики и коронавирус: что нужно знать взрослым

Татьяна Черных, «АиФ-Белгород»: Татьяна Михайловна, что происходит в организме при коронавирусной инфекции? Чем она отличается от того же гриппа или другой респираторной вирусной инфекции?

Татьяна Шагиева: В большинстве случаев наиболее распространенных респираторных вирусных заболеваний мы видим преимущественное поражение верхних и нижних дыхательных путей, а коронавирусная инфекция сопровождается одновременным тяжелым системным поражением сосудов, различных органов и систем, в том числе сердца, печени, почек, головного мозга.Ее отличительная особенность - гиперактивация иммунной системы. При критическом течении заболевания возникает патологическая активация врожденного и приобретенного иммунитета, выброс большого количества активных химических веществ, в том числе цитокинов, вовлекающих в процесс воспаления все новые и новые клетки и ткани, что приводит к потере контроля над воспалением. В медицинской среде этот процесс называется цитокиновым штормом.

Клинические проявления COVID-19 самые разнообразные: от бессимптомных форм заболевания и ОРВИ легкого течения до тяжелой дыхательной недостаточности, требующей проведения искусственной вентиляции легких. Наиболее частые симптомы - кашель (80% пациентов), повышение температуры тела (90% пациентов), реже встречается одышка, заложенность в грудной клетке, слабость и повышенная утомляемость.

– Что означают «матовые стекла» на КТ при коронавирусе?

- При среднетяжелом и тяжелом течении коронавирусной инфекции воспалительные изменения внутренней стенки сосудов с развитием микротромбозов в сочетании с вирусным повреждением альвеол легких проявляются на КТ в виде «матовых стёкол». Рентгенологи, видя их, ставят диагноз «пневмония», а врач назначает антибиотики.

- Минздрав рекомендует использовать для лечения коронавируса препараты дексаметазон, фавипиравир, гидроксихлорохин и антибиотик азитромицин. Для чего предназначены эти лекарства? Можно ли их принимать без рецепта врача?

- Препараты, применяемые для лечения больных с коронавирусной инфекцией, делятся на три группы: этиотропные, действующие на причину заболевания, патогенетические, направленные на механизмы развития заболевания, и симптоматические, которые устраняют отдельные симптомы, например, обезболивающие и жаропонижающие.

К первой группе относятся фавипиравир, гидроксихлорохин, умефиновир. Фавипиравир - синтетический противовирусный препарат. По данным проведенных исследований, на фоне его приема организм избавляется от вируса к десятому дню – это отмечено у 80% больных. В настоящее время препарат разрешён к применению в амбулаторной практике, наибольшая эффективность его наблюдается при приеме в первые дни заболевания.

Гидроксихлорохин - противомалярийный препарат, обладающий дополнительно противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. Он назначается пациентам как в амбулаторной практике, так и в стационаре. Препарат наиболее эффективен при приеме с первых дней заболевания. Механизм действия гидроксихлорохина до конца не изучен, но в ряде исследований получены данные о том, что он препятствует проникновению вируса в клетку и подавляет его размножение.

- Каково место известного всем арбидола в лечении коронавирусной инфекции?

- Арбидол (умефиновир) также есть в методических рекомендациях для лечения пациентов с COVID-19. Он относится к группе этиотропных препаратов, то есть направленных против вируса. Применяется в сочетании с интерфероном альфа. Арбидол активен в отношении многих вирусных микроорганизмов, поэтому и вошёл в схему лечения. Препарат показан при легком течении заболевания. Еще раз хочу напомнить, что противовирусные препараты должны применяться только по назначению врача, так как успех стартовой терапии зависит от многих факторов: длительности болезни, функциональных нарушений со стороны внутренних органов и систем, приема базисных препаратов для лечения хронических заболеваний и так далее.

Связанные вопросы и ответы:

Какие антибиотики могут быть использованы для лечения коронавируса у взрослых

Из вышеизложенного можно увидеть, почему эффективные антибиотики могут иметь решающее значение для успешных результатов лечения пациентов, получивших вторичную бактериальную инфекцию в результате первичной инфекции COVID-19. Пациенты на ИВЛ в отделениях интенсивной терапии сильно зависят от антибиотиков, которые помогают сдерживать вторичные бактериальные инфекции.

Однако, прием антибиотиков совершенно не оправдан для профилактики коронавирусной инфекции, ее легкого течения и даже состояния средней тяжести .

Важно:

Назначать антибиотики должен только врач на основании данных клинической картины, анализов крови и общего состояния, рентгенологической картины и риска развития бактериальных осложнений. Всем подряд стандартно применять антибиотики в таблетках или в виде инъекций нельзя.

Нерациональное применение антибиотиков может ускорить развитие и сохранение устойчивых к антибиотикам бактерий, известных как супербактерии. Почему? Любое использование антибиотиков ускоряет появление резистентности. И хотя антибиотики не используются для лечения COVID-19, который является вирусным заболеванием, их часто (на всякий случай, для подстраховки) прописывают пациентам с COVID-19, которые подвержены риску бактериальной инфекции.

Антибиотики применяются в стационарах и поликлиниках значительно чаще, чем выявляется процент пациентов с бактериальными инфекциями. Всего в 20% госпитализаций у пациентов была диагностирована подозреваемая или подтвержденная бактериальная пневмония, и только у 9% была диагностирована внебольничная инфекция мочевыводящих путей.

Хотя назначение антибиотиков до того, как будет подтверждено наличие бактериальной инфекции, полезно для своевременного лечения таких инфекций, как сепсис, оно также может поставить под угрозу безопасность пациентов и ускорить появление устойчивых к лекарствам патогенов. Например, госпитализированным Covid-19 пациентам иногда назначают антибиотики широкого спектра действия, которые, как известно, ускоряют развитие резистентностии, подвергают их высокому риску заражения инфекциями Clostridioides difficile, что может привести к опасной для жизни диарее.

Какие побочные эффекты могут быть связаны с использованием антибиотиков при коронавирусе у взрослых

Почему употребление антибиотиков без показаний – это вредно?

Во всем мире остро стоит проблема необоснованного назначения антибиотиков, в нашей стране она еще более актуальна, а на фоне «лечения» коронавирусной инфекции двумя, тремя, или даже четырьмя антибиотиками эта проблема приобретает угрожающий характер.

Сразу про текущую ситуацию: коронавирусная инфекция COVID 19 с пневмонией или без пневмонии НЕ ЛЕЧИТСЯ антибиотиками! Антибиотики могут воздействовать только на бактерии и на некоторых простейших, но они в принципе не способны действовать на вирусы. Почему же тогда весной в США и Евопе, а потом и у нас использовали азитромицин ? Потому что предполагалось, что он подействует, скажем так, своим «побочным эффектом» на это заболевание, то этот эффект не подтвердился.

Антибиотики не профилактируют бактериальные осложнения! Бактериальная инфекция спокойно может развиться после «профилактического курса» антибиотиков. Но иногда антибиотики могут быть назначены в ситуации, когда вероятность развития бактериальной инфекция очень высоко, например, у пациентов с тяжелой формой хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Антибиотики – это не безобидные лекарства, они могут вызывать серьезные побочные явления, и одно дело, если они используются по показаниям, например, для лечения бактериальной пневмонии, то есть польза превышает риск возможных побочных явлений. Другое дело, когда пациенту назначают антибиотик на основании подобных причин, которые не являются показанием к антибиотикотерапии: «вы болеете уже 5 дней», «у вас температура уже 3 дня», « вас СОЭ высоковато» и т.д. Таким образом, пациенты не получая пользы от лечения, могут получить только побочные явления, например, антибиотик-ассоциированную диарею, разрыв сухожилия и т.д.

Еще сильнее усугубляется проблема переназначения антибиотиков тем, что у нас в стране фактически безрецептурная продажа этих препаратов, то есть пациент сам себе назначает лечение, а еще и провизор в аптеке насоветует.

А главное во всей проблеме необоснованного применения антибиотиков – это формирование антибиотикорезистентности. То есть чем больше мы все принимаем антибиотиков, тем сильнее мутируют бактерии, и становятся более устойчивы не только к конкретному антибиотику, но зачастую к целой группе препаратов.

Антибиотикорезистентность формируется не у конкретного человека, а у конкретных штаммов бактерии, которые могут сильно распространиться в популяции. Уже сейчас известны мутировавшие бактерии, с которыми не справляется ни один антибиотик. В недалеком будущем мы можем столкнуться с проблемой, что нам нечем будет лечить, бактериальную пневмонию, пиелонефрит, хеликобактерную и другие бактериальные инфекции. И конечно тотальное необоснованное назначение нескольких антибиотиков пациентам с коронавирусной инфекцией COVID 19 может привести к тому, что будет проблема ближайших лет.

Могут ли антибиотики предотвратить заражение коронавирусом

О вреде самостоятельного приема антибактериальных препаратов рассказал главный внештатный пульмонолог, член-корр. РАН Сергей Авдеев:

«Антимикробные препараты в целом и антибиотики в частности, как и все лекарственные препараты, обладают целым рядом нежелательных побочных реакций, которые могут варьироваться - от сравнительно нетяжелых (аллергическая сыпь, нарушение стула и пр.) до угрожающих жизни (например, анафилактический шок). Кроме того, необходимо учитывать и лекарственные взаимодействия, т.е. каким образом антибиотики могут взаимодействовать с теми препаратами, которые пациент получает для лечения или профилактики хронических неинфекционных заболеваний (например, кардиологические препараты и пр.). Именно поэтому антимикробные препараты должны назначаться только врачом, который и учитывает эти и другие факторы, а также может вовремя скорректировать терапию в случае возникновения нежелательных реакций.
Самостоятельное, также как и бесконтрольное назначение антибиотиков чревато возможным развитием побочных реакций. Также следует помнить о том, что в результате нерационального использования микробы, находящиеся на теле человека и внутри него могут приобрести устойчивость к использованным препаратам и, как следствие, после возможного развития бактериальной инфекции, врачам придется использовать иные схемы лечения, иногда с использованием нескольких препаратов (а не одного) и/или более длительные курсы терапии.

Если говорить про применение антибиотиков в качестве профилактики коронавирус ной инфекции, то это категорически недопустимо.
Антибиотики не действуют ни на какие вирусы, включая новый коронавирус . Их назначают только в случае развития бактериальных осложнений новой коронавирус ной инфекции.

Частым осложнением антибактериальной терапии является развитие антибиотик-ассоциированной диареи на фоне дисбиоза кишечника. В ряде случаев заболевание приобретает тяжёлый характер, развивается псевдомембранозный колит. характеризуется воспалительными изменениями в стенке кишечника, наличием жидкого стула, боли в животе , лихорадки. наиболее часто возбудителем является C.difficile.

Более подверженными тяжёлой форме течения заболевания являются ослабленные пациенты старшей возрастной группы, получавшие антибактериальные препараты широкого спектра. Заболевание может носить рецидивирующий характер. В части случаев приводит к развитию летального исхода.

Как долго взрослый должен принимать антибиотики при коронавирусе

— Если выявили коронавирус, стоит сразу принимать антибиотики?

— Нужно выполнять назначения лечащего врача. Потому что массовое бесконтрольное применение антибиотиков очень вредит. После этой эпидемии будет существенно изменена картина резистентности флоры.

Антибактериальные препараты — это совершенно уникальная группа лекарственных средств. Дело в том, что это единственная группа лекарств, эффективность которых со временем меняется.

Например, 130 лет назад в клиническую практику был введен аспирин. И как он тогда действовал, так и сейчас действует. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — каптоприл, эналаприл — как действовали 40–50 лет назад, так и сейчас. А с антибиотиками не так.

Эффективность антибиотиков со временем меняется. Как только флора становится резистентной к данному конкретному возбудителю, эффективность препаратов будет падать. Если препарат выводится из постоянного потребления, несколько лет не применяется, эффективность его будет вновь возрастать. 

Уникальность антибактериальных препаратов состоит в том, что мишень их действия лежит не в организме человека, а в бактериальной клетке. То есть чем меньше антибиотик действует на наш организм и больше — на бактериальную клетку, тем лучше препарат.

Чем более массово люди применяют антибиотики бесконтрольно (а доступность антибиотиков в аптеках без рецепта достаточно высока), тем выше резистентность флоры. 

Классический пример из истории. В США в массовую продажу в 1943 году поступил пенициллин. И первое сообщение о резистентных к пенициллину штаммах стафилококков появилось весной 1944 года — меньше, чем через год.

В мировой массовой амбулаторной практике новых антибиотиков за последние 15–20 лет не появилось. Поэтому нам нужно очень бережно относиться к тем антибиотикам, которые у нас есть сейчас. Потому что неизвестно, когда появятся новые.

Если сейчас все будут их применять массово, то очень скоро мы можем оказаться в ситуации, когда останемся беззащитными перед микроорганизмами, провоцирующими многие заболевания.

— Некоторые люди начинают принимать антибиотики превентивно, чтобы не заболеть коронавирусом. Это неверная стратегия?

— Нет, это категорически неправильно. Для профилактики вирусной инфекции антибиотики применяться не могут.

Могут ли антибиотики вызывать резистентность к коронавирусу

— Сегодня при коронавирусе тоже назначают антибиотики, например, азитромицин, — это вообще правильно?

— Это чудовищное заблуждение. Отчасти это связано с классическим представлением, что пневмонию (воспаление легких) нужно лечить антибиотиками. Традиционную бактериальную пневмонию — нужно, но ведь при COVID-19 поражение легких носит вирусный характер, а на вирусы антибиотики не действуют. Многие коллеги рассуждают так: «Но ведь вирусное заболевание может осложниться присоединением бактериальной инфекции, поэтому мы назначаем антибиотики для профилактики вторичной инфекции». И это утверждение неверно. К сожалению, раннее назначение антибиотиков не препятствует присоединению бактериальной инфекции; более того, если инфекция и присоединится, то она будет более тяжелой и потребует использования более мощных препаратов второй-третьей линии.

Именно поэтому во всех рекомендациях по лечению коронавирусной инфекции подчеркивается, что антибиотики нужно назначать только тогда, когда есть убедительные признаки бактериальной инфекции, а не просто по факту высокой температуры.

Что касается азитромицина, то его пытались использовать не как антибиотик, а как противовоспалительный препарат (есть у него такое свойство) в дополнение к гидроксихлорохину. Однако клинические исследования показали несостоятельность этой идеи.

— Учитывая, как тяжело системе здравоохранения, люди увлеклись самолечением — насколько это усугубляет проблему?

— Бум неоправданной антибиотикотерапии в 2020 году, несомненно, приведет к развитию антибиотикорезистентности (устойчивости), а это значит, что в ближайшем будущем некоторые препараты работать перестанут. Например, у меня есть большие сомнения, что мы и дальше сможем использовать привычный азитромицин, скажем, при инфекциях ЛОР-органов, где он всегда был препаратом первого выбора.

— Что такое «антибиотики резерва» и остались ли они вообще?

— Не надо думать, что «антибиотики резерва» — это какие-то стратегические препараты, которые хранятся в бетонном бункере, ключи от которого есть только у Министра здравоохранения, и открыть этот бункер он может только в «час Икс». Как я уже говорил, существует понятие «рациональная антибиотикотерапия». Проще говоря, у врачей есть ежегодно обновляемые справочники, в которых написано: «При такой-то инфекции назначай сначала препарат А, затем препарат В, затем препарат С, при этом корректируй назначения в соответствии с результатами бактериологического исследования». Так вот, эти препараты С, D и так далее мы стараемся без крайней необходимости не трогать, понимая, что это последний рубеж обороны, после которого у нас ничего не останется. В моей медицинской молодости был такой препарат — линезолид, название которого произносили с придыханием, для того чтобы его назначить, нужно было созвать нечеловеческий консилиум с участием Самого Главного Профессора… Прошло двадцать лет, и уже масса случаев, когда патогенные микроорганизмы вполне устойчивы к линезолиду, а сам этот препарат стал вполне заурядным назначением.

Самый страшный сон любого врача — получить антибиотикограмму, в которой напротив каждого антибиотика будет стоять буква R (resistant, устойчивый). Увы, такие случаи уже бывают.

— Почему в России антибиотики и вообще противомикробные препараты можно купить без рецепта, это правильно?

— Совершенно неправильно. Самолечение антибиотиками неразумно примерно в 99 % случаев. Чаще всего пытаются лечить ОРВИ во всех его проявлениях, забывая о том, что ОРВИ, как следует из определения, — это вирусные заболевания. Есть такая поговорка: «Температура — не признак недостатка антибиотика в крови». Да, честно говоря, тут нельзя ругать только пациентов, мы и сами хороши. В начале 2000-х легендарный специалист по антибиотиками, профессор Л. Б. Страчунский, показал, что даже врачами в амбулаторной педиатрической практике антибиотики неоправданно назначены в 90 % случаев.

Как антибиотики могут повлиять на иммунную систему взрослого при коронавирусе

Антибиотики негативно влияют на микробиом ЖКТ и, следовательно, нарушают работу многих органов. Поэтому логично, что общее ухудшение состояния пациента негативно сказалось на времени выздоровления, считают опрошенные «Известиями» российские эксперты.

— Все антибиотики имеют побочные эффекты, отражающиеся на функциях либо печени, либо почек и, вследствие этого, влияют на выведение продуктов распада разрушенных инфицированных клеток организма больного, — пояснил заведующий лабораторией биотехнологии и вирусологии факультета естественных наук НГУ, член-корреспондент РАН Сергей Нетесов. — Антибиотики сильно угнетают микрофлору кишечника и ротовой полости, что также может влиять на состояние больного не в лучшую сторону.

Эксперт также отметил, что авторы статьи не сообщили, какие именно антибиотики использовались в больнице. В любом случае такие препараты —это противобактериальные средства. И на вирусы они никак не влияют, подытожил специалист.

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Зураб Джавахадзе

— При любых вирусных инфекциях, будь то грипп или коронавирус, от антибиотиков больше вреда, чем пользы, — заявила профессор департамента социальных наук Школы искусств и гуманитарных наук ДВФУ (вуз — участник проекта повышения конкурентоспособности образования «5-100») Юлия Гайнуллина. — Вирус размножается и живет в клетке, из которой выходит, а клетка гибнет. Антибиотики не работают на таком уровне, они действуют на более крупные микроорганизмы. Зато антибиотики могут убить ту полезную флору, с которой живет человек, заболевший COVID-19. На место полезной флоры обязательно придет флора неблагоприятная, например синегнойная палочка, которая устойчива даже к большим дозам этих препаратов. Человеку с сильной иммунной системой она не приносит существенного вреда, но для ослабленного пациента, в реанимации, принимающего много других лекарственных средств, она становится смертельно опасной.

Могут ли антибиотики вызывать взаимодействие с другими лекарствами, принимаемыми взрослым при коронавирусе

Комбинированный прием противовирусных препаратов и антибиотиков показан только при наличии строгих показаний. А именно: при присоединении бактериальной инфекции к вирусной. Подобная ситуация называется суперинфицированием. Например, при ОРВИ может развиться вторичная бактериальная пневмония. Похожая ситуация наблюдается и при более серьезных заболеваниях, например, при ВИЧ, когда ослабленный иммунитет не справляется с защитой и у человека помимо основного заболевания развиваются бактериальные болезни. Только в этом случае противовирусное лечение дополняют приемом антибиотиков.

С началом пандемии, вызванной COVID-19, нередко встречались ситуации, когда врачи, стремясь предупредить присоединение бактериальной инфекции, в целях профилактики вторичной инфекции назначали пациентам с коронавирусом антибиотики с первых дней лечения. По мнению многих специалистов, это чудовищное заблуждение, ведь необходимость приема антибиотиков при этой болезни не имеет никаких научных подтверждений. Коронавирусная инфекция является вирусным заболеванием, что следует уже из ее названия, поэтому для борьбы с ней в большинстве случаев антибактериальные препараты не нужны. Раннее и необоснованное назначение антибиотиков не способно препятствовать присоединению бактериальной инфекции. В этом случаев прием антибактериальных препаратов только дополнительно ослабляет организм пациента, борющегося с заболеванием.

Все антибактериальные препараты при любом заболевании должен назначать только врач, основываясь на наличии убедительных признаков бактериальной инфекции, а не просто по факту повышенной температуры тела и других симптомов ОРВИ у пациента.